太阴病（里阴镫）医案

　　(一)枳术汤治左下腹包块案

　　徐某，女，25岁，年1月4日初诊。

　　左下腹包块8年余。患考诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片(2片/天）以通便。服用片，右下腹出现一个良性包傀，大小约3.5cmX5.0cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者爲求中医治疗，慕名请冯老诊治。

　　现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一3.5cmX5.0cm包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。

　　脉沉，舌质淡，舌苔薄白腻，水饮。

　　综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤：

　　枳实10g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。

　　枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮

　　结果:患考服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。

　　按：方子虽小，但切合病机，用之神效，八年之疾得以速愈。冯老经方理论参悟之深可见一斑，令我辈大开眼界。

　　该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的不适，这就靠中医的辨证论治了，当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮要略?水气病》第32条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳街汤主之。”冯老认爲原文中的“旋盘”爲古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块爲水饮所作。

　　由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化失常，水饮内停而致包块内生。

　　五、少阴病(表阴证)医案

　　(一)麻黄附子甘草汤治感冒偏头痛案

　　许某，男性.47岁，年5月4日初诊.

　　右头痛2天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，咽红多滤泡增生，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。

　　恶寒，无汗，右头痛，少阴伤寒证。脉沉细，自感无精神，两手逆冷，口中和，不思饮，少阴病表阴证。咽红多滤泡增生，西医诊断:咽炎。

　　综合分析，此属虚寒表证少阴病，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味。

　　处方：

　　麻黄10g，炮附子10g，炙甘草6g,川芎l0g。

　　结果：上药服1煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养2天，精神如常。

　　㈡桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤治右膝痛案

　　高某，男，61岁。年1月23日初诊。

　　右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断爲退行性关节炎。口中和，近2天鼻塞流涕，有口疮，大便可。面红，舌有裂纹，边有齿痕，舌苔白，脉细弦。

　　既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

　　关节痛，表证。无热，爲表阴证。患者病程长，又见口中和，爲里阴证。

　　综合分析：辨证爲少阴太阴合病，治疗上以桂枝芍药知母汤加减。

　　处方：

　　麻黄10g，桂枝10g，知母l0g，苍术15g，茯苓12g，防已10g，防风10g，炙甘草6g，川附子l0g，大枣4枚，秦艽l0g，淫羊藿10g，十大功劳叶12g，生姜12g。7剂。

　　问：六经辨证爲少阴痹证，爲何不用麻黄附子细辛汤？

　　答;经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。

　　桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

　　问：一诊时患者疼痛较严重，爲何不加止痛药？

　　答;中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

　　问：像延胡索、乳香不是止痛药吗？

　　答;是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于一侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

　　问：淫羊藿在此是什麽作用，是补肾吗？

　　答;太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

　　年2月6日二诊。

　　汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，舌苔白，脉细弦。鼻塞流涕止，右膝关节痛减，表证减。口干，津虚。

　　综合分析：一诊辨证属少阴太阴合病，二诊汗出表邪减而津亏。

　　少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者；一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属第二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。予桂枝加附子汤加减

　　处方：

　　桂枝10g，苍术15g，炙甘草6g，川附子12g，大枣4枚，生姜12g，白芍10g，茯苓12g防风l0g，防已10g，秦艽10g，淫羊藿12g，7剂。

　　问：二诊见口干，是否合并阳明证？

　　答;不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮、津不上承之证，应从太阴论治。

　　(从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。)

　　年3月13日三诊。

　　鼻不塞，流涕止，右膝关节痛已基本消失，由座位站起已不因难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干，口疮消失，大便可，舌苔白，脉细弦。病情好转，关节痛止，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，于前方加减。方证同上，仍于上方，增川附子爲15g，7剂继进。

　　问：观方中用附子，不先煎，爲何？

　　答;北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30g以上的，一般我用川附子15g以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

　　问：一诊用药已取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？

　　答;是否换方，应该观其脉证，看证是否变化。不变则不换，变则换之。

　　按：本例爲慢性老年性关节炎，中医爲痹证患者。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。

　　㈢当归四逆汤合附子汤治双下肢后外侧隐痛案

　　吕某，女，58岁，年3月19日初诊。

　　双大腿后外侧隐痛3~4个月，连及小腿及足后跟，以右腿爲甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，舌苔薄白，脉沉弦细。X线检查没发现问题，诊断爲坐骨神经痛，吃西医止痛药衹能短暂缓解。

　　口中和，手冷爲寒象。吃蔬莱少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，爲血虚。无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。

　　综合分析：考虑爲少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。

　　处方：

　　当归10g桂枝l0g，白芍10g，炙甘草6g，秦艽10g，细辛6g，大枣4枚，茯苓12g，苍术15g，川附子l0g，7剂。

　　问：一诊无汗，爲何用桂枝剂而非麻黄剂？

　　答;无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。

　　年3月26曰二诊。

　　双下肢酸痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛。舌苔薄白润，脉细。上方去秦艽，加防已10g，继远7剂以巩固疗效。

　　问：防已适用何证？

　　答：有湿之证，其止痛效果亦佳。

　　问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？

　　答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。

　　问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？

　　答：凭之以定表里寒热虚实。

　　按：当归四逆汤本爲太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。