任何支架引导鞘前进过程中都有可能从假腔穿入真腔引起内膜片翻转，尤其是远端破裂口在“裤裆”位置而又选择从假腔供血侧上主体的时候，Castor支架由于需要分支引导导丝，在多个破裂口的夹层病人会增加引导导丝和加硬导丝分离风险，因此会在支架引导鞘前端“夹持”内膜片头段张弓上三分支前进，如果内膜片附着牢固，可能会在某一部位形成“剪刀”效应切割，在近端高压血流冲击下可能铺向远端，也可能在主动脉某一段翻转折叠形成“刨木花”效应。出现这一突发情况对术者是非常大的考验！如果内膜片没有被切割，引导鞘会将内膜片推向左锁骨下动脉远端，可能遮盖弓上三分支导致颅内缺血，同时，内膜片向上翻转过程中未必会是典型的上下位关系，但分支支架是必定向上的，可能会引起内膜片“拧吧”在分支支架上导致分支支架无法正常释放。按照内膜片从髂动脉分叉开始向上翻转，内膜片对折的结果大多数情况下回止于内脏动脉的“桥头堡”腹腔干近端，所以无论术前内脏动脉是谁供血，远端脏器均将变为真腔供血，这也是该效应的典型影像表现。如果内膜片被掀起的部位在胸腹主动脉中段，由于上下附着作用更可能出现的情况是内膜片被牵引导丝“犁开”而不是卷地毯，如果是后者，内膜片将在胸主动脉形成三层折叠，这将进一步增加主体支架释放难度。“刨木花”效应最大的并发症除弓上三分支缺血，分支支架释放障碍外还会出现主体支架张开不全，Ⅰa和Ⅰb型内漏风险增加，其次是内脏动脉供血不足问题，前面讲的是理想状态，事实上内膜撕裂常常是螺旋状的，内膜折叠厚度比想象要更厚，其次，如果内膜片在中途“耷拉下来”可能导致腹腔脏器动脉供血“重新洗牌”，出现术中危象。甚至内膜片在远端折叠“窝”起来形成:支架近端封闭了假腔供血，而远端支架出口被茸余的“破地毯”堵了门，将导致下半身缺血，其后果将是灾难性的。所以，在Castor支架释放前有必要了解每一破裂口位置和大小，以及对应节段血管扭曲情况，导管导丝是否有“直入”假腔风险，其次，在术中每一破裂远端要造影确认，对于破裂口太过复杂，建议开窗可能会降低此种并发症风险。对于支架张开不全可尝试球囊扩张，由于长球囊的顺直特性，弓部扩张建议使用短三叶球囊分段扩张直至支架完全张开，分支支架也可尝试球囊扩张，弓上分支被遮盖可考虑烟囱支架植入。对于支架出口闭塞性问题可考虑球囊扩张或延长支架植入，累及脏器动脉段如有必要可考虑裸支架贴附。以上纯属个人观点，并不适用其它病人，该并发症类型多种，处理很棘手，建议具体问题具体分析，重在防患未然！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇