梅国强，男，年生，现为湖北中医药大学教授、主任医师、博士生导师。湖北省名医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

今天要向大家汇报的题目是“加减柴胡温胆汤临证思辨录”。顾名思义，这个方子既有小柴胡汤的成分，又有温胆汤的成分，是两张方合为一张方，这样合并以后在临床上大有妙用，所以今天不揣冒昧向大家汇报。

一、关于小柴胡汤

小柴胡汤不需要多讲，大家都很熟悉，是在伤寒论里面第96条，“伤寒五六日中风”，当然这是个互词，并不是说伤寒五六天之后又中风，这种事在临床上是没有的，而是说伤寒或者是中风有五六天时间了，出现什么症状呢？出现“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。这个方子是千古名方，但即使是千古名方，如果不提出精神要领，死搬96条，那一年当中也很难用到几次小柴胡汤，就比如小柴胡汤的发热是往来寒热，什么叫做往来寒热呢？寒往则热来，热往则寒来，相因不止，教材上都是这么写的。这样典型的往来寒热，即使是外感热病，一年能碰几个？实际上伤寒论里面的小柴胡汤证有好几处提到，就是发热或者发热恶寒，不一定是往来寒热，当然往来寒热是最典型的，但也有只表现为发热的，再加上其他一些有关少阳的症状就可以用小柴胡汤了。这是要说明的第一点。

第二点要说明的，就是我们临床运用小柴胡汤要根据主症相同，就是说小柴胡汤的这些主要证候当中，包括口苦、咽干、目眩，只要出现那么一部分证候，而且病机又符合少阳枢机不利这样一个病机，就可以用了，这是外感热病。那么在内科杂证当中也会用到小柴胡汤，大家知道内科杂证多数是不发热的，只有少数病人发热，在内科杂病当中使用小柴胡汤，可以根据主症，但最重要的还是根据病机。凡是病机与少阳枢机不利有关的，不管是哪一种病，都可以用。我在《拓展经方临床运用途径》这篇文章里面提出来的观点就是：依据病机，不拘证候。不管他是什么样的病，只要病机与少阳不和、枢机不利有关的都可以用小柴胡汤。再一个就是根据部位，因为少阳经脉循人身之侧，因此人身侧部所出现的诸多症状，如果在病机上与少阳相关，还是可以用小柴胡汤的。

我在第五期经方班讲的题目是“加减小柴胡汤临证思辨录”，在这篇文章中概括了小柴胡汤功效：寒温并用，攻补兼施，升降协调，外证得之，重在和解少阳，疏散邪热，内证得之，能够疏利三焦，调和枢机。外证就是指外感热病，广义的外感热病，如果是外感热病需要用小柴胡汤的，小柴胡汤能发挥和解少阳，疏散邪热的作用；内证就是内科杂病，内伤杂病用小柴胡汤能够疏利三焦，少阳讲的主要是足少阳胆经，这里怎么提到三焦呢？因为手足少阳同气相求，所以疏利枢机，调和枢机能够达到通行三焦之效果，这个在《伤寒论》里面是有明文的，小柴胡汤以后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。所以大家说小柴胡汤能够通行三焦吗？当然能，它是通过调和枢机的这个手段，使气机通达，从而使三焦通利。所以小柴胡汤在内科杂证当中使用，这个通行三焦是一个很重要的功效，它能调达上下，宣通内外，运转枢机。

二、关于温胆汤

下面是关于温胆汤的问题，这个方子大家也都非常熟悉，我坦白告诉大家，因为时间很紧，在家里赶写这篇文章的时候，有些问题我查了，有些问题我在文献上还没那么多时间查，我准备讲完了回家修改的时候，该查的我再来查。温胆汤这个名字呢，首见于北周姚僧垣的《集验方》，这个书已经不存在了，可是《外台秘要》收载了部分《集验方》的内容，其中收载了温胆汤。《外台秘要·卷十七》病后不得眠这一条下面，有《集验》温胆汤，这一个温胆汤名字和现在的温胆汤名字相同，但是方剂的组成和治疗范围与我们今天所用的温胆汤不尽相同。所以我们现在所使用的这个温胆汤多半是源自宋代陈言的《三因极一病证方论》卷九、卷十所记载的温胆汤，这个温胆汤组成是半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓，还有两味药出现在煎煮法当中，“右为剉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服”，这说明温胆汤里面除了上面的药以外还有生姜、大枣。而这个煎煮法实际上就是一种煮散的办法，就是把散剂拿来煎煮，然后连汤带药渣一起吃掉，我们现在已经很少使用煮散的方法了。

那么《三因极一病证方论》卷十记载了温胆汤主治什么样的病呢？“心胆虚怯”。在我们使用温胆汤的过程当中应当注意。当然心胆虚怯的原因很多，不尽是温胆汤所能主治，温胆汤所治的心胆虚怯无非是湿热或痰热扰乱心神，扰乱胆腑或者胆经而导致的心神不宁。如果离开了湿热、痰热这个前提，用温胆汤去治疗所有的心胆虚怯，那就不对了。后面所列的这些症状，也都不能离开痰热或者湿热这个前提。我们常常讲真理是要服从的，可是真理再向前跨进一步就变成谬误。如果是痰热或者湿热在内阻滞了气机，侵犯了脏腑，在这样一个前提之下所出现的一些症状，我们可以考虑用温胆汤，如果是别的原因，就谈不上这个方子了。“心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证；或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。依据上述方剂组成和主治诸症，结合笔者的临床体会，分析它的病机，我提出来如下几个方面，供参考。

第一，情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生痰，横逆胆腑，上扰心神。这个痰热或湿热，随气机升降，无所不至，因此痰热湿热类的疾患，症状百出，不仅是前面所展现出来的那些症状，而且向上可以上扰心神，还可以上扰清窍，以至于心胆虚怯，这个虚怯不是脏腑本身之虚，而是因为痰热或者痰、湿阻闭的关系，这是病因病机第一个方面。

第二，现在的生活固然生活节奏加快了，但是社会上也有不少人，特别是在大城市，收入很高的这部分人群之中，养尊处优，喜静少动，出门有汽车，进门有空调，很少活动，饮食甘美，始初得意，开始的时候年龄尚轻，吃得很好，吃得好，住得好，也不用多少劳动，但久必痰湿内生，困顿脾胃，侵犯肝胆，甚则上扰下犯，随气机的升降出入，于身体各部无所不到，上可直达颠顶，下可直趋下焦，所侵犯的范围是很广的，所以变证丛生。

第三，病后正气未复，这主要发生在一般劳苦之人。不要以为养尊处优、饮食甘美的人容易有痰湿，其实这里讲到病后正气未复，调护失当，或过早劳作，或滋补有误，都容易生痰湿。病后要补，补而不得法，反成疾病了，我们作为临床医生，这一点时时刻刻要放在心头，补法固然是一个很重要的方法，可是补法的天地也非常广，一方面是用的对不对，另一方面是用的过头还是用的不足，用过头了不对，用的不足也不能愈病，不应当用这种补法的用了也会出问题，就比如应当温补的反用了凉补，应当凉补的却用了温补，那都是不得法的。滋补有误，以致痰湿内生。像这样一类人群呢，我想劳苦之人较为多些。

第四，湿热外感，其性缠绵，即令邪去十之八九，而根蒂尚在。湿热证、痰热证就有这样一个特性，很难彻底解除，如果残留一点在身体里面，可能病人自己觉得身体恢复了，可以工作，可以上班了，好像病好了，实质上从医生的眼光来看，可能你这个痰湿，或者痰热未愈，或者叫做湿热未愈，仍残留根蒂。这个问题，叶天士早有论述，湿热之人，在火旺的人，清凉到十分之六七，就不可以再继续的清凉；阳虚之人，温阳到十分之六七，也不可以再继续的这么用，为什么？恐炉烟虽熄，灰中有火，弄不好就死灰复燃（或损伤中焦）。所以湿热外感病，其性缠绵，哪怕有一点根蒂，我们都要谨慎，否则就会奄奄久留。它是慢慢的，逐渐生成，生湿化痰，久成内伤，病起于外感，而最后的结果是内伤湿热，要知道内伤与外感，也是可以在一定条件下互相转化的。就是讲外感湿热在一定的条件下，可以转化为内伤杂病。再引申一下，内伤湿热可不可以形成外感湿热？当然可以，太阴内伤，湿邪内郁，客邪再至，这是湿热病一个很重要的发病途径，大家如果想知道这方面内容，翻翻《温热经纬》就可以知道了，所以内伤与外感可以在一定的条件下互相转化。况且外感湿热，即便是外感湿热的发病，多半是内外相招，有一定的内湿基础，才非常容易感受外来的湿热。这都属于内伤杂病的范畴。时间久了，由外感湿热就变成了内伤湿热了，内伤湿热就属于杂病范畴。

第五，在温病范畴中，有湿热之邪留连三焦气分，因为湿热之邪流连于三焦可以很长时间不解，所以湿热病重心是在气分，其中尤其要注意三个问题。

1、太阴与阳明的功能协调与不协调

太阴为湿土，所以非阳气不可以协和，阳明为燥土，非阴柔不可以协和，所以它两者燥湿相调。如果太阴阳明燥湿不相调，或者脾不能为胃行其津液，那么这种条件下就容易生湿。��

2、要注意三焦的功能

因为三焦是水火气机升降出入的道路，如果三焦有阻碍，则水火之气难以通行，就常常会水聚为湿，火聚生热，湿热相合。在湿热病，这个三焦通畅与否，不论是外感还是内伤，都是非常重要的。所以叶天士在《外感温热病篇》里面专门有一段文字讨论这个问题，他说“再论气病有不传血分”，那么我首先就解释一下不传血分，刚才我说湿热证的重点是在气分，而且时间很久，如果在气分湿热不能够得以透解，那么最后的结果就是化热化燥，深入营血。湿热证一旦化热化燥，深入营血，就会蒙蔽心包，或者热盛动血，种种变证，而且非常的凶险。这是一个很重要的问题，叶天士在这里讲的是尚未传入营血，尚未化热化燥之时，那就是邪留三焦。邪留三焦，他在这里和《伤寒论》里的少阳做了个一个比较，“一如伤寒中少阳病也”，因为都在半表半里，《伤寒论》里的少阳病是半表半里证，湿热流连三焦气分也是属于半表半里，都在半表半里，而且都是少阳。不过，一个重在足少阳胆火，一个重在手少阳三焦的湿热，所以说邪留三焦一如《伤寒论》中的少阳病也，“彼则和解表里之半”，那就是说《伤寒论》的半表半里证，主要是用和解法，和解表里之半，用小柴胡汤为主方。“此则分消上下之势”，这个此就是指三焦湿热，三焦湿热也在少阳，不过是手少阳三焦。

3、三焦的病变治疗大法当然是清热祛湿

根据湿热的不同程度，应该比较详细的分三类：清热利湿、清热化湿、清热燥湿，随证变法。“如近时杏朴苓等类”，�A“近时”就是叶天士那个时代。这里要说明一下，我们读叶天士的外感温热篇，杏朴苓绝不只是杏仁、厚朴、茯苓这三味药，如果说一个湿热病流连三焦不解，你用三味药去治疗是不合理的，或者说是效果不好。其实杏朴苓代表三大法，读这个要透过字面读到它的实质处。杏指杏仁，杏仁宣上，杏仁代表宣上这一法，那就是说在治疗三焦湿热时，需要宣上这一法；朴是厚朴，厚朴宽中理气，厚朴代表宽中理气除湿这样一个大法；苓是茯苓，淡渗导下，那就是说以茯苓来概括分利之法，渗利小便的方法。这三大法当中有所侧重，如果这个病证湿热重在上焦，以宣上为主，宽中导下次之；如果这个病证以湿热在中焦为主，那么就以宽中为主，宣上导下次之；如果湿热重点是在下焦，那么以导下为主，宣上宽中次之，这是大法。当然从这个大法当中可以延伸出许多的具体方法来，或者杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。温胆汤分消走泄，既宣上又宽中又导下，这是对温胆汤病因病机分析后，我个人提出了这五点看法，供大家参考。

综合上面所讲的，本方所主的证候，不论其来路如何，其病机均属湿热或痰热内阻，或者影响脾胃，或者上扰清窍，或者上扰清阳，或者三焦不利。若属外感湿热，都为湿热阻遏三焦之象，外感病的湿热当然有上中下的分别，其中有一个很重要的类型，就是湿热弥漫三焦。对于湿热弥漫三焦，温胆汤当然也是代表方剂，用得较多的是蒿芩清胆汤，这要分病情的轻重，实际上这两个方子都很好，到底是该用蒿芩清胆汤还是温胆汤，那就看这个湿热的偏盛如何，温胆汤是以湿邪偏盛，热在次要地位；蒿芩清胆汤是湿热并重，湿也重，热也重。所以在外感病当中，蒿芩清胆汤和温胆汤，我认为即是一法两方，实际上温胆汤加上青蒿、黄芩就是变成了蒿芩清胆汤了，都是属于半表半里证，都属于少阳。

三、关于柴胡温胆汤

柴胡温胆汤是两个方子加到一起，我没有查出现在柴胡温胆汤这样一个完整的方剂是起于何时，可能是起于清代吧。我查了明代张景岳的《景岳全书》，在“新方八阵”里面有一个方名，和温胆汤不同，但是用药差异不大。因为方名不同，用药多少有些差异，主治的症状和我们今天讨论的也不是完全相同，所以我不能说这个方子就是柴胡温胆汤的起源，对于这个问题，我回家再查查，看看小柴胡汤和温胆汤融在一个方子里面，究竟起于何时。

这两个方子合并使用，它的功效不仅是二者之总合。就是说，它在既有小柴胡汤的功效，又有温胆汤功效的同时，还提出了一种新的方法，就是一种手足少阳同治之法。在《伤寒论》里面侧重讲的是足少阳胆经的病，在温病学里面侧重讲的是手少阳三焦的病，那么柴胡温胆汤所主治的病症就是手少阳三焦也有病，足少阳胆经也有病，手足少阳同病。我曾经发表过一篇论文，叫做“手足少阳同病刍议”，关于这个后面我再仔细的讲。我自己所用的柴胡温胆汤组成大致是这样的：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜不是必用之药，如果病人有恶心呕吐的话，我就用生姜，没有恶心呕吐就不用。因为没有恶心呕吐，脾胃尚和，用生姜的意义不大。况且生姜毕竟辛温，湿热证用生姜有时必用，在没有必要的时候就不用它，病人不恶心不呕吐，胃纳尚可的情况下，就可以不用。正因为是湿热之邪阻滞，湿热忌补，所以去掉了人参、甘草、大枣。小柴胡汤原方有人参，而甘草、大枣是小柴胡汤和温胆汤共有的，这三味药都去掉，是因为它们对于湿热证不利，所以我用的柴胡温胆汤是没有这三味药。

3、枢机不利，湿热下注

凡肝胆气郁，均可导致枢机不利，而枢机不利之临床表现，纷繁复杂，如妇科疾患多有此现象，又不可与内科杂病等同看待。为什么说不能与内科杂病等同看待呢？因为有些湿热的病证或者说湿热下注，毕竟是妇科独有之病，男科不可能有。所以在这个问题上与内科的辨证在总的原理上是相通的，但在具体的辨析上它又有不同，同中有不同，不同中又有相同。三焦湿热或者痰热，有弥漫三焦者的，三焦不分轻重，上中下三焦都为湿热所弥漫，这是一种情况；有侧重在某一焦的，例如上焦，痰热在上焦，以咳喘为主，那就是上焦的病变了；还有中焦痞满；湿热下注，那当然主要就是在下焦。湿热下注不是男子没有，男子有湿热下注，但他表现的是男科疾患，或者是其他的内科疾患，我这里讲的是妇科。这里讲湿热下注呢，是以下焦的湿热为主，此等情形，其治法与前述之法，同中有异，大法相同，总而言之，要清化湿热，或者清化痰热，其侧重在化解下焦的湿热，加强分利。

病案五：

徐某，女，44岁，经期咽痛半年，每逢经期就咽喉痛，近来经期小便灼热，妇科检查的结果是外阴红肿破溃，阴道感染。用西药治疗效果不是很理想，转投中医。症状还有尿频尿急，腰胀，乳房胀痛，经后头昏，胃痛反酸，欲呕，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。

那么这个病人从舌苔来看，尽管是略微厚一点，但是黄苔，那说明她有湿热，这种舌苔已经提示了这个象征。那么这个病人与少阳有什么联系？与肝胆之间有什么联系？很显然的，一个就是会阴部位，足厥阴肝经绕阴器，过少腹，直接循行于这个地方，而足厥阴肝经与足少阳胆经为表里，这是问题的一个方面。另外，乳房胀痛，足少阳胆经沿着乳房的外上方，一直到腋下，到乳房的下方，绕了一圈，腋下有一个穴位叫做“腋渊”，属于足少阳胆经的，说明乳房某些问题可以从肝经来分析，在很多情况下也与足少阳胆经有关，这个病人为什么用小柴胡汤呢？她明显的是乳房胀痛，是足少阳胆经在这个地方打了个圈，从外上方一直到外下方打了个圈，下部是“日月”这个穴位，为胆经之募穴。这个病人为什么用柴胡啊？为什么要疏肝疏胆啊？她本来这个部位上就有联系，从这一点来看，单纯用化解湿热的方子好不好？当然可以了，在内科或在妇科，可能用四妙了，或者是龙胆泻肝汤了。请大家注意，龙胆泻肝汤是否专治下焦湿热？有疏利肝胆的药没有？有吧！为什么有？就是因为这个部位与肝胆有关系，龙胆泻肝汤不是专门的清热化湿，清热燥湿的，它照样有疏利肝胆的成分在里面，这个与部位有关啊。综观此证，肝胆气郁，枢机不利是显而易见的，乳房胀痛，经后头昏，会阴破溃红肿，阴道还有感染，那当然有枢机不利，通过这些证候可以得到证明。那么湿热之邪虽涉及中焦和下焦，例如胃脘，她也有某些症状，但是以下焦的症状为重。病者的胃痛也不是太重，中焦虽然受到影响，但在次要地位，尚可容后再治，现在她急于要治好的是妇科病，所以我们分析她这个病情，还是以下焦湿热为主，那么主要的就是清解下焦的湿热。

为什么用小柴胡汤？刚才讲了，有几个症状与肝胆气郁有关，所以我们就用。况且柴胡、黄芩、半夏，这3味药，它是个小柴胡汤，说它能够疏利少阳，可以理解，如果稍微加减变化之后，这个方子何尝不是疏肝之方啊，所以我们使用的就是柴胡温胆汤。为了加强燥湿的作用，加了苍术，正因为加了苍术，所以又合了一个平胃散，平胃散不是有苍术、厚朴、陈皮吗，多一味药就多了一个方子。这一个处方就有3组处方组成，主要的就是小柴胡汤、温胆汤、平胃散，后面的加减方就不再提了。7剂之后，外阴红肿减轻，破溃已愈，无尿频尿急，但小便有灼热感，胃痛反酸，脉弦缓，舌苔淡黄略厚。于是原方黄连加至10g，加吴萸、广木香，这样又多了几味药，就又多了一个方啊。加了吴萸，前面有黄连，不正是左金丸吗？所以我开方就喜欢这样，从这一个方子里面拿掉一部分为我所用，从那个方子里面拿掉一部分来为我所用，我可能从几个方子里面拿掉几个相关的组成部分，为我这个病情的需要所用，我认为这样组成的方剂规则性比较强，确有一定的好处，比照搬一个方要好，至少是比较灵活。除了有这样一个改变，就是因为她下焦的湿热已经得到明显的缓解，但是又未根除，所以继续使用原方，而现在下焦的问题解决得差不多，那么中焦的问题也要兼顾啊，她不是反酸、胃痛吗？所以加了吴萸、广木香之类。

再就是用了外用药，就是白头翁汤加减。白头翁汤里面是有黄连的，黄连比较贵，用量小了不起作用，用量大了整个处方就很贵。在武汉，30g的黄连有很多患者是承受不了的。可是我改变这个方法，不用黄连，而用30g的大黄，大黄是比较便宜的。殊不知，在外用方中大黄比黄连好，它清热燥湿，收敛疮口的作用比黄连好得多。另外就加了蛇床子、明矾，还有苦参。这个大黄不是加的，是用大黄来代替黄连。现在来看，只要感染性的带下增多，不管他是哪一种感染，细菌感染、霉菌感染、滴虫感染，这个方子都是有效之方。用这个方子煎汤坐浴，每天两次，一次煎的水要半脸盆，人完全坐到药水里面，泡半个小时，中午用一次，晚上再加水煎一次，再泡半个小时，我认为大概比用栓剂、洁尔阴之类的效果好。

到了三诊的时候，有关妇科及泌尿系统症状均已消失，唯存胃痛反酸，这个时候只剩下中焦的问题了。所以中下二焦的病证，随着治疗的进程，有时候重点在下焦，下焦的问题解决了之后就剩下一个中焦的问题，所以就用了一个小陷胸汤。小陷胸汤在《伤寒论》里面讲的很简单，说“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。按就痛，不按就不痛，实际上如果是轻证，就是按之则痛，如果是重证，那不按他也痛。所以小陷胸汤治疗痰热中阻的胃病，如多种胃炎，包括溃疡，是一个很好用的方子，你爱加什么药就加什么药，因为小陷胸汤只有三味药。如果湿热中阻呢，就用小陷胸加枳实汤，那也只有4味药，反酸的用吴萸，多了一个左金丸在里面，要治热痛加用金铃子散，这几个方加到一起无非10味药出头。所以我提出来介绍一下，用这个方子治疗湿热或痰热中阻引起的胃痛，效果还是不错的。

处方：柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　苍术10g　厚朴15g　陈皮10g　茯苓10g　炙甘草6g　射干10g　夏枯草30g　黄连10g　凤尾草30g　萆薢30g　砂仁10g　乌贼骨15g

坐浴方：生大黄30g　苦参30g　白头翁30g　黄柏15g　蛇床子20g　明矾15g　秦皮15g

4、枢机不利，兼湿热阻滞胆腑

我曾经写过一篇文章叫做“论少阳腑证”，在这篇文章当中，讲大柴胡汤证就是少阳腑证，就是少阳胆腑本身的疾患。因为提到这个问题，就必须把相关的问题说清楚，因为《伤寒论》绝不可能包括全部中医学，它只是建立了六经辨证的原理和框架理论，它可以广泛的运用于临床各科，但是并不能包治百病，说《伤寒论》什么内容都有是不可能的。在讲《伤寒论》经证、腑证的时候，太阳有经证腑证是公认的，阳明有经证腑证是公认的，唯独少阳证的经证腑证争论不休，而且也很少有人争论。所以根据这个问题我写了这篇文章，只是具体针对《伤寒论》的一部分内容写的，说大柴胡汤证就是少阳腑证，热结少阳腑证是什么证？热结胆腑之证，实热之邪结聚于胆腑，使胆腑不通，大柴胡汤就是少阳腑证，那是根据《伤寒论》的具体情况写的，只是仅就少阳一经之病，而说明少阳腑证即热结胆腑的证候。然则胆腑的病变甚多，绝非《伤寒论》所能尽其意，它不可能把胆腑的病变都写完，这也不符合事实。《伤寒论》成书到现在差不多年了，我们要求它把所有的胆腑症状都写进去，那就离开了时代背景，苛求古人。但它的理论框架，作为其他的胆腑病变还可以用，只是说它不可能包罗万象。

后来在临床实践当中，继续钻研张仲景这门学问，又发表了一篇文章，就叫做“手足少阳同病”。这篇文章从分析柴胡桂枝干姜汤这张方子入手，因为柴胡桂枝干姜汤是少阳郁结不解，枢机不利，胆火上炎，同时还有一个重要的兼证，就是兼水饮内停，所以用干姜、桂枝之类的温化水饮。不要以为一个病都是同性质的病结合在一起，少阳胆火内郁是问题的一方面，兼有水饮是问题的另一方面，一个是要清降胆火，一个要温化水饮。这个水饮由何而来呢？足少阳胆经不利，因同气相求，影响到三焦，使三焦气机不通畅，所以发生水饮内停，那么《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤应当是最早见到的手足少阳同病，只是在我之前没人提出来这就是手足少阳同病，我在这篇文章里面就确立了这个手足少阳同病的观点。

这里我写的手足少阳同病不是柴胡桂枝干姜汤，而是属于另一类病情，刚才讲了柴胡桂枝干姜汤所兼的是水饮，而我所讲的手足少阳同病，足少阳胆经的病没变，手少阳三焦的病是湿热，而不是水饮，是手少阳三焦的湿热与足少阳胆经的胆火相互为病。这一类病证，如果是重的，以蒿芩清胆汤为主方，如果是轻的，以柴胡温胆汤为主方。那么前面已经讲过了，蒿芩清胆汤与温胆汤或者是黄连温胆汤，这是一方二法，或者叫做一方三法，把柴胡蒿芩汤叫做一法，把柴胡温胆汤叫一法。蒿芩清胆汤证、温胆汤证、黄连温胆汤证，如果与少阳同病的，都加上小柴胡，那么就是一方三法了，针对三种不同的病情。温胆汤和黄连温胆汤、蒿芩清胆汤只是有轻重之别，在本质上没有太多的区别。以上二方，并非专指何病，而是专指证候，换言之，疾病可以不同，而欲定以上二证，究竟应该用柴胡蒿芩汤呢还是应该用柴胡温胆汤呢，必须与二证之病机相合，病机相合的就可以用，所以我在“拓展伤寒方运用”里边有很重要的一条：依据病机，不拘证候。实际上我这篇文章，用柴胡温胆汤主要就是病机相符，证候各不相同，前面讲的眩晕、耳鸣、忧郁、妇科的湿热下注，以及后面所举的这些病证都不相同。病不相同，而用方基本相同，那就是异病同治了。为什么可以异病同治呢？因为在这些病证之中，出现了一个相同的病机，正因为病机相同，所以用在不同的疾病当中，才会发挥效果。这就是中医与西医在辨证思维上的最大区别。现在有不少人提出来辨病论治，这个问题我不想多分析，中医要是说辨病论治就真没有办法开方，比如咳嗽就是一个病，要用什么方？你们再分几个类型，寒热虚实、风寒、痰热等等，分型分的再多，在临床上还是不够用的，五脏六腑皆能令人咳，非独肺也，何况还加上很多的外感病，那就五花八门了。所以说一个方子依据病机相同来使用，使用的几率是很高的。比根据主症来用，使用的几率还要高。因为不同的病，他的主症不相同，就如刚才讲的一个妇科病与眩晕，你说他主症怎么找相同？找不到，就是因为它病机相同，所以我就用了。

本节所言枢机不利，湿热阻滞胆腑，是指少阳枢机不利，胆火郁而不发，更兼三焦湿热内阻，横逆不解，而侵犯胆腑之证。其辨证要点如下：第一是对于这一类的胆腑病变，胆腑这个地方有疼痛，或者压痛，甚至于波及整个右胁，对于胆腑中医的记载和西医解剖学的记载，位置、大小基本相同，就在剑突的右下方。第二是多无发热恶寒，这是指柴胡温胆汤而言，实际上这一类的病人也有高热恶寒的，那可能属于柴胡蒿芩汤范畴，因为它病情来得重，有发热，或者它就是属于大柴胡汤证，而不是我今天所讲的柴胡温胆汤证，柴胡温胆汤证多不发热。第三是厌油恶心。第四是舌质红，我这里写得比较细致，舌质红，舌苔白厚，或者黄厚，或者是薄黄，还要加一点，舌质红，舌苔薄白，照样可以是湿热内阻。可能大家要问，有什么根据呢？根据是叶天士在《外感温热篇》讲的“白苔绛底者，湿遏热伏也”。底就是舌质，上面是白苔，舌质是绛色，深红色。我在临床观察，如果舌质鲜红，比正常的舌质还红，也属这一类。因为叶天士在讲舌质舌苔的时候很多地方厚薄润燥交代得非常清楚，唯独这个地方只说白苔，不说它的厚薄，但是舌质讲得清楚：绛。我认为还应包括鲜红，我说这个鲜红的舌质，包括绛的舌质，即使是薄白苔，照样是湿热内阻，薄白苔舌质鲜红、舌质绛，这一点把它当作湿热看待。这在临床上是最容易被忽视的，因为舌苔是薄白的，舌质红不红就没有注意。这篇文章因为赶时间写出来的，有的地方舌质红就漏写了。如果他舌质不红，是正常舌质，或者偏淡，我不会加上黄连之类的药。治法宜和解枢机，清热化湿，疏导郁结，以加减柴胡温胆汤为主方。

病案六：

陈某，男，42岁，5天前突发剑突下方绞痛，伴冷汗出，急诊住院治疗。诊断为胆囊炎，西医经用抗生素及解痉药治疗，用了阿托品、-2等药物，治疗4天，绞痛稍有缓解，不是痛的要命了，但是病人还是在痛，疼痛始终未愈。虽然不是绞痛，不是痛到出汗，但是痛得睡不着觉。加上这个病人费用不足住院有困难，只好出院去找花钱少的地方。我接诊的时候，这个病人剑突右下方疼痛，压痛明显，腹壁张力较高，较强，大便干结，日行一次，虽然干结，但是每天都有，不是干结不解。干结能解与干结不解，这当中有差别。不论他能解与不能解，这个腹胀与否，又有差别。若腹胀硬痛，而大便不解，那可能涉及与阳明或者与胆腑热盛有关。这里虽然大便干结，每天都还能解，就是解的困难一点。恶心厌油，脉缓，舌苔黄厚腻，舌质红。舌质很淡而舌苔黄厚的情况很少见，不是说没有，很少见。

据证分析当属枢机不利。我刚才讲了，剑突的右下方就是胆腑的位置，中医记载说胆在肝之短叶间，现在的解剖位置就是在剑突的右下方，它记载了大小、长度、宽度，里面能够装精汁多少合，折算下来和解剖学上的胆基本一致，这在《灵枢》里面可以找到。这个地方本来就是胆腑的位置，发生疼痛、压痛。为什么用小柴胡啊？因为本来就是胆腑的病，为什么不能用小柴胡呢？有时候不一定要证据很多，这一个证据足矣，至于说其他的证据还是可以分析出一些来，这里因为时间关系，就不再讲了。所用的处方就是柴胡温胆汤么，不过加了郁金、玄胡、炒川楝，实际上是金铃子散的组成部分。还有生蒲黄、五灵脂，又是一个失笑散。我要声明的是失笑散用在汤剂里面不如散剂，如果用散剂吞服效果更好。无奈何我们那个门诊部没有加工成散剂，开失笑散没有，开这两味药就有，就是入汤剂有点可惜，效果明显不如散剂。因为它湿热之邪阻滞较重，疼痛，所以用了藿香、佩兰、滑石。为什么用滑石啊？这也是根据叶天士的理论，不过我没有用芦根配用，加上芦根更好，只是方子就更大，我不喜欢一个方子药开很多。叶天士讲“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相合，势必孤矣”，“挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流”。我这里用滑石，因为还要导湿下行，只是我没有用芦根，如果用上芦根也是很好的。另外《金匮要略》有一个方子叫做蒲灰散，现在方子中有蒲黄、滑石，基本具备蒲灰散的组成，既能够活血，又能够利水。所以，我用方常常就是从这个方子拆一个零件，那个方子拆一个零件，然后组装起来，我的方子都是这么组装出来的。我体会到这样组装方子很灵活。

处方：柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　陈皮10g　茯苓30g　枳实15g　郁金10g　玄胡20g　炒川楝10g　生蒲黄10g　五灵脂10g　藿香10g　佩兰10g　滑石15g　金刚藤30g　生姜10g

病案七：

夏某，有慢性胆囊炎史多年，来诊时剑突右下方疼痛，口干口涩，纳差，大便日行一次，脉缓，舌苔白而略厚，舌质红。我的病历上面写舌质红，就表明比正常人还红，鲜红。这个病人用温胆汤可不可以？当然是可以的，用温胆汤就抓住了他的主流，应该是有效的，但是柴胡温胆汤更好，为什么？刚才说了，剑突右下方就是胆腑嘛，胆腑疼痛为什么不加小柴胡呢？加小柴胡是更好的。有时候用小柴胡的道理只在一个症状，就是剑突右下方疼痛，加上与不加效果就不一样。而且他不是短时间了，多年如此，则枢机何以正常运转？更兼纳差，舌苔白厚，则湿热阻滞显而易见。既然有少阳胆腑受到病邪的侵袭，又有湿热内伏，那当然就是用柴胡温胆汤。加减法：疼痛重的加姜黄、金刚藤。服药一共两周，诸症基本消失，然此病反复多年，若不作较长治疗，则难免复发。后因患者无力继续治疗，未再诊。

处方：柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　陈皮10g　茯苓30g　竹茹10g　枳实15g　黄连10g　广木香10g　砂仁10g　藿香10g　佩兰10g　炒川楝10g　玄胡15g

5、胰腺古无名，治从少阳探归属

我在年所讲的“加减小柴胡汤临证思辨录”里面有这样一个内容，那个标题的名字叫做“胰腺古无名，治从少阳探归属”。中医文献里面没有胰腺这个名字，既然连名字都没有，害了病怎么治疗？我们说根据辨证论治的原理，根据经脉脏腑相通的关系，是可以找到治疗归属的。对于胰腺，中医不是说完全没有记载，例如《难经》里面有些相关记载，后世医家，包括近代张锡纯对于胰腺都有一些讨论，但是他们写的那些内容，与胰腺相似，而相似不能相等，要说它肯定就是胰腺，是不敢肯定的，所以我姑且不谈。那怎么样探归属呢？从胰腺炎的发病，经脉联系，并结合西医学之通道说加以分析。那么搞中医要不要参考一点西医？病人来了，化验单是要看的，西医的诊断是要看的，我看是为我所用，但该怎么用中药去治疗，我不是根据那些西医的诊断、化验单。我参考这些是考虑能不能用在我的中医思维上，如果能用上去，我就用。

胰腺炎发病多半是很急的，特别是急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作也是很厉害的，来势很凶。只有单纯慢性胰腺炎的病人，那才疼痛不重也不轻，老在病病痨痨的状态。从经脉上怎么联系呢，西医说这类病人发病急，来势凶猛，中医也是这样看，这两点相同。要从经脉上来，从少阳探归属，足少阳胆经支脉中有一条从缺盆下胸中，从体内走，不在体表。与刚才说绕乳房的外上方到外下方那支不同，这是另外一支。这支从缺盆进入胸腔，下胸中，贯膈，属胆络肝，这是一条很重要的经脉循行。那么可想而知，从右边下去的这一条，属胆络肝，是直线的，直接有联系；左边的这一条呢，如果说它也是直线下来，我们就不知这条经脉是什么。因为经脉必然根源于脏腑，要与脏腑发生联系，才知道它是什么经。左边胆经直线下来，也不络肝也不属胆，就无从给它命名。如果说左边呢，从原理来推断，它必然循行向右，才能够与胆腑和肝发生联系，然后又循行向左，再下行，所以足少阳胆经在心下，在剑突下的部位成一个交叉状态。那么这一个循行向左向右这样一个来回的过程，这条路线恰好与胰腺的部位是相通的。我们即使不讲与胰腺的部位相通，既然是在心下出现证候，又与胆腑相关，再加上有很多类似于少阳的症状，那就不得不从这方面加以探索，因为那是一篇专篇文章，今天不可能详尽的讲，我只能讲到这里为止。同时还要提示，这个心下的部位叫做胃脘，胃脘实际上是一个比较广泛的三角区，顶点就是剑突，然后沿着肋缘，到肋缘的边界，一条连线，在这样一个三角区里面都叫做胃脘，都叫做心下。胆腑在剑突的右下方，从经脉和病证的联系，我们可以从少阳探归属。

另外西医对于胰腺炎，到现在也没有一个统一的学说，其中有一种学说就是通道说。因为胆管与胰腺管共同开口在十二指肠的壶腹部，大约有70％的人胰腺开口和胆管是共同开口的，交会了以后从一个管道出去。所以当胆腑，胆有病变的人，特别是胆石症、胆囊炎患者，经过大量饮酒、吃肉，胆汁大量的分泌，而胆道水肿、充血，包括胰腺水肿、充血，那么引起胆道不通，胰腺管也不通，那不通的结果是反流。而胰腺里面所含的胰蛋白酶、胰脂肪酶，它是呈酶原状态存在的，暂时不发挥作用，到了十二指肠的碱性环境就被激活了，激活成胰蛋白酶、胰脂肪酶。胰蛋白酶可以溶解蛋白，胰脂肪酶可以消化脂肪。这一反流就造成胰腺自身消化，所以西医诊断的胰腺炎至少有70％的人同时有胆囊炎存在。这样一个通道学说，跟我刚才讲的这个经脉的循行，好像是有一定的关系。所以我就提出来这样一个从少阳探归属的观点。有湿热的才属于我这篇文章的内容，像我在小柴胡汤那篇文章当中是没有湿热，就是小柴胡汤加另外的药，不是加化湿的药。这个治以和解枢机，清化湿热，以利三焦，疏通胆腑，这样来治疗胰腺炎。那么我们治疗胰腺炎，实际上不止两法，小柴胡汤加味加减是一法，柴胡温胆汤又是一法，可能还有别的方法，以后再说。

病案八：

涂某，男，65岁，3个多月前因患急性胰腺炎、胆囊炎而住院治疗，治疗后当时症状消失，可是消失后又复发，没有彻底治愈。近两个月来因间断上腹疼痛，再次住院治疗，诊断为慢性胰腺炎，胆囊炎还存在。就诊时左上腹疼痛，牵引背部疼痛，饮食尚可，因餐后痛重而自行控制饮食，吃了饭以后疼痛就加重，特别是菜里面油放多一点，疼痛就会明显加重，大便正常，舌红，苔黄厚腻。

他这个病急性的时候，西医可以控制这种急性症状，把病人从危险的边缘拉回来，可是到了慢性胰腺炎的阶段，或者说这个胰腺炎虽然是急性的，但是不重，那就可以用中医治疗，中等以下的，用中医没问题，而且这一类中医治疗的效果显然就比西医的好。如果非常严重的，那还是要中西医结合为好。那么这个病人证属枢机不利，三焦湿热阻滞，处方如下：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、苍术、黄连、藿香、佩兰、土贝母、土牛膝、土茯苓，本来我是四味带土字的药同用的，还有一味土大黄。土大黄是什么？很多药的别名叫土大黄，实际上土大黄的真品，就是羊蹄的根。羊蹄这个药在一般的中药学书里面没有，《中药大词典》里面有，羊蹄根，就是正品土大黄，能够清热解毒，消肿散结。我为什么没有用呢？这个病人大便通调，当然土大黄是不拉肚子的啊，20到30g都不拉肚子，羊蹄根不会引起腹泻。因为我们那个门诊部啊，就在这段时间进了一批土大黄，不是羊蹄根，病人吃了拉肚子，不知道是什么药，所以我才没有用的。因为他大便通调，所以大黄也没有用。土大黄是可用，因为它不引起腹泻。总的来讲，这四味带土字的药有清热解毒，燥湿消肿、散结软坚之功效。如果在治疗过程当中腹胀的，加莱菔子、金刚藤；如果大便秘结，我喜欢加虎杖，而不用大黄，六腑以通为顺。这个病人呢，经过病情的反复折腾，已经3个月时间了，体质相当虚弱，尽管大便秘结，但他不是不解，固然虎杖清热解毒、燥湿、退黄、利胆，它还有一个功效就是通便，虎杖通便不会引起腹痛，也不会引起腹泻，一般用20到30g，老年患者可以用15g。现在的病人给他通便，通得腹痛他也是很不高兴的。当然当用大黄的还得用大黄，只是说在大黄用与不用两可之间，只是为了通便，用虎杖比较稳妥，不会引起腹痛，也不会腹泻。虎杖不是攻阳明腑实啊，攻阳明腑实就谈不上虎杖，那必须是大黄。只是为了通便呢，虎杖比较好，它有大黄之功而无大黄之过，大黄什么过啊？就是引起腹痛腹泻。

这个病人历时两个月，服药28剂，自觉症状已不明显。再复查B超显示胰腺周围的渗出液明显吸收，基本上炎性改变不明显了，这说明对于胰腺炎的治疗效果还是相当满意的，当然就是到这个程度，我还不敢说他是痊愈，只能说收到了明显的效果。胆囊结石，这个结石大一点，我是不敢说可以吃药让结石化小，或吃药打下来，因为有些胆结石，吃药一年两年它就是不化小，甚至还长大一点，临床医生就要实事求是，他胆囊里面的结石，如果直径超过了1个厘米，就很难下来，用什么药打？它是一个石头，要通过一个肉质的管子，这个管子的直径大概也就是只有不到一个厘米，个子大，体型壮，高大的人，可能粗一点，可能1个厘米，这样超过1个厘米结石的也很难下来。

处方：柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　陈皮10g　茯苓30g　竹茹10g　枳实25g　苍术10g　黄连9g　藿香10g　佩兰10g　土贝母10g　土牛膝15g　土茯苓30g

6、枢机不利，痰热阻于胸膈

少阳经脉循胸胁，少阳病的主症有胸胁苦满，这个“满”字是对的，但是要知道它的含义是闷。因为古文字满与胸闷的闷是通假字，这个满也通闷。但是有些地方是要读满，例如腹满就不能读腹闷。胸胁苦满，这个满字就可以读闷，它的意义也是闷。胸胁苦闷，或者胸闷胁痛，而舌苔白厚，黄厚等，则是兼痰热之征象。此证固然属小柴胡汤证的范畴，但以柴胡温胆汤更加适宜。少阳的经脉过于胸胁，出现胸胁苦闷，或者胸闷胁痛，很多情况下都是由于少阳经脉郁结不利。当然引起胸胁痛也绝不仅是少阳，很多原因都可以引起。

病案九：

邓某，女，41岁，5天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚至恐惧，忧郁，烦躁，饮食减少，二便正常，脉弦，舌苔薄白。

那么这个病人有柴胡汤的症状没有？少阳主胸胁，不要以为少阳都是两胁疼痛，《伤寒论》有一条“胸闷胁痛者，小柴胡汤主之”。这里胸闷胁痛是一个互文见义，不是说胸就是闷，胁就是痛，而是指胸与胁又闷又痛。不要以为只有两边痛才是少阳，少阳主胸胁呀。这个病人还与少阳有什么关系？心烦，少阳不是心烦喜呕吗？胆火内郁，上扰心神，一旦心烦，那接连而来的，可能就引起失眠，尤其是精神紧张，甚至于恐惧感。这个既与少阳火郁有关，又与痰热内阻有关。在这篇文章的开头，讲到陈言的《三因极一病证方论》中温胆汤的主治范围也有这些精神上的症状，忧郁烦躁。所以那一个病情为什么既用小柴胡又用温胆汤？这个病人单用温胆汤可不可以？也是可以的，不过呢，从我个人的想法，就是既然有了小柴胡汤的某些病情，“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这里还不止一个症状，所以就可以用小柴胡了，所以用小柴胡结合温胆汤。

诸症之中，少阳枢机不利之症不难辨别，刚才已经指出来了，而湿热或者痰热阻滞，何以别之？舌苔白厚，即湿热或者痰热的外象，而患者心情紧张、恐惧、忧虑，正与前述温胆汤所主治的精神症状相符，例如心胆虚怯，触事易惊，或夜梦不祥。不祥之梦，多是噩梦，非常吓人的，有时自己吓醒了，这叫做夜梦不祥，或异象眩惑。有的异象眩惑就是说他行为怪异，这是一种，再有一种就是幻觉幻听之类的。那么这个病人有明显的精神症状，所以他与温胆汤所主的范畴有相符的地方，因此自然地就小柴胡汤和温胆汤结合起来了。

这个方子也没有什么特别的，枣仁、柏子仁无非是在疏解少阳、清热化痰之中，加上安心宁神的药。若失眠较重的，加合欢花，茯苓加到60g，我现在的处方里面有用茯苓的，有用茯神的，只是在少数情况下用茯神。有些老病人知道茯神是安神的，茯苓只能利水，你开茯苓他不高兴，那就开茯神吧。实际上古人茯苓、茯神是不分的，以现在的观点来看，茯苓、茯神有什么差别？茯苓是菌类植物，它寄生于腐烂的松树根上，如果这个寄生在松树根的外面，扒下来一整个那就是茯苓，如果里面包括了腐败的根就是茯神，这个腐败的根包进去是不是有特殊疗效，现在谁也说不清楚。古人说茯苓的功效是补脾、淡渗利水，还可以宁心安神。这里茯苓就是宁心安神用的，而且用60g问题不大，茯苓在饥荒之年可以充饥的，这个药毫无毒性。

处方：柴胡10g　黄芩10g　法夏10g　陈　皮10g　茯苓30g　竹茹10g　枳实15g　胆南星10g　藿香10g　佩兰10g　枣仁10g　柏子仁10g　当归10g　川芎10g��

在这里就提出了一个疑问，此例枢机不利，湿热或者痰热阻滞胸膈，并有胸痛等，这不是湿热痰热有胸痛么，可是在湿热痰热而引起胸痛，包括冠心病心绞痛之类的，我常用的方子是柴胡陷胸汤，这也是曾在广州讲过的，具体是第几次经方班我记不清楚了。讲过柴胡陷胸汤也治疗冠心病胸痛，以及肺部的某些感染疾患的胸痛，那也是一个很好的方子。那么这个病人为什么没有柴胡陷胸汤，而用柴胡温胆汤呢？区别就在一点，用柴胡陷胸汤的固然可以胸痛，其余的症状也可能出现，但是柴胡陷胸汤一般来说没有精神症状。换言之，有精神症状的，我绝不用柴胡陷胸汤。有精神症状的恰恰与柴胡温胆汤相符，而这个病人有明显的精神症状，所以我这样用。所以同样一个胸痛，从病机来说，少阳枢机不利相同，还有湿热痰热相同，但是还有不相同的，有精神症状和没有精神症状不同，所以用药也不同。实际上柴胡温胆汤，再加黄连、全瓜蒌，那就是三个方了，小柴胡汤、温胆汤、小陷胸，几个方子加在一起。

本来还有一个问题，今天时间快到了，简要地说一下，对于脸上长痘痘，如果有明显的湿热征象，用柴胡温胆汤作为基本方，再加上绿萼梅、玫瑰花、月季花、冬瓜子之类的药物，效果很好。这就是枢机不利，湿热内蕴，外应毫毛。三焦膀胱者，腠里毫毛其应啊！不要以为就只有肺外合毫毛，《灵枢·本脏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”他外应毫毛，所以内有湿热内伏的时候，就可能在皮肤上出现问题。

感谢大家，谢谢！