第二十七章 改善个性化的应对方式主要观点我们都有个性化的方式来应对内部和外部刺激，其中有些比另一些适应性更强。当这些应对机制无意识地发挥作用时，我们通常称之为防御。改善我们应对剌激的个性化方式是心理动力学治疗的一个主要目标。每个系统都有自己独特的应激反应方式。物体过热时电力系统的程序会被切断，动物为死亡起舞，饥饿的婴儿会哭泣。我们的心灵也是同样的。和任何系统一样，我们的内在心理系统也有个性化的方式来应对体内平衡所面临的威胁。压力可以是任何东西——我们将之视为破坏系统的正常运转方式的事物。我们曾在第四章评价自我功能时讨论过，内部刺激可以是焦虑、强烈的情感、发展性压力(例如青春期)或身体疾病。外部刺激包括创伤、人际关系问题、职业困难和经济压力。帮助人们以更具适应性的方式应对压力是心理动力学治疗的一个主要治疗目标。有意识和无意识的应对机制我们对压力的适应可以是有意识的，也可以是无意识的。有时候，我们有意识地对我们自己说：“这对我来说太多了——我现在简直无法思考了。”但是更多时候，这些适应是无意识的，混迹于行动中，并且不被我们所觉察。无意识的适应通常被称为防御机制(见第四章和第二十三章)。防御机制运作于意识之外，保护我们远离内部的焦虑和威胁我们的情感并使我们远离致使能力超载的外部压力源。什么样的防御是不适应的我们应对压力的个性化方式经常会令我们自己的精神状态出现一些异状。例如，一个在公众场合焦虑的人可能会回避人群，从而导致长期的孤独。或者一个人遭受过严重创伤的人可能会时常处于解离状态，影响他思考、感受和与他人有意义地持续交往的能力。不适应的防御可以体现在以下几个方面:?防御动用了过多的自我功能：有时候，我们用于防止自己被内外刺激所颠覆的策略需要过多的心理能量，以至只给我们留下很少的能力去发动其他的重要功能，例如解离和投射。?防御损害了我们拥有成熟满意的人际关系的能力:如果我们躲避内外刺激的镇压的唯一方法是分裂式的——也就是说。把一些人看做全是好的，把另一些人看做全是坏的——我们可能就会以与另一些人的关系为代价来降低我们的内在压力负荷。例如，分裂、理想化、贬低和投射性认同。?防御损害了我们体验情感的能力:有的防御阻断了我们的情感(如情感孤立和理智化)，而有的为了回避面对其他人而夸大了某些情感(过度情绪化)。知道我们的感受对我们了解自己和与他人的交往至关重要——因此，上述这些防御策略都是相当不适应的。?防御过于僵化:所有的系统都需要根据每时每刻的环境改变而调节应对方式的能力。对防御机制来说也是一样。不顾环境如何变化只使用同样的防御机制是非常不具适应性的。?防御是自我毁灭性的:这听起来有些矛盾，但是许多防御机制的确是自我毁灭性的。行动宣泄，像暴饮暴食、自残、不安全的性行为都是典型的例子。它们可以暂时降低焦虑或痛苦的情感，但是它们起效的方式是让一个人面临潜在的危险或害处。?防御导致身体痛苦:躯体化和转换通过将情绪压力转变成身体痛苦来应对，这通常会导致严重的病态。目标心理动力学治疗的一个主要目标就是帮助人们更具适应性地应对内部和外部压力。定义这个目标有不同的方式。如果根据防御机制的成熟度来分类，那么试图使用最成熟的防御机制就是目标。也有的会优先考虑在系统中的灵活程度。基本上，在思考每个病人时，我们都想要减少他的痛苦并尽可能增强对他重要的功能。例如，一个人可能比另一个人更看重人际关系——因此，理想的功能对他们来说是不同的。在本章中。我们会讨论对不适应的应对机制进行识别以及改善功能的治疗策略。另外，我们所说的适应性和应对机制这两个词都是指有意识和无意识的策略，而防御这个词是指在意识之外起作用的机制。识别问题我们怎样识别正在起作用的不适应的应对机制呢?这里有一些线索可以帮助我们:?症状:症状的存在是一个人使用了不适应的应对机制的肯定标志。进食症状、焦虑和心境症状、躯体症状以及恐怖症状都包含于其中。有时候。这些症状达到了其他治疗的标准，如药物治疗。例子A先生抱怨说他无法拥有人际关系，但却把所有的时间都消耗在为了缓解疲劳而看病就医上，多年过去了没有检查出任何躯体的原因。?痛苦:不幸福和痛苦的主观感觉通常意味着一个人没有用适应性的方法处理压力。例子B女士每次狂欢作乐后，只要男朋友夜里不给她打电话，她就会哭着入睡。?人际关系问题:不适应的防御机制经常会损害一个人成功与人交往的能力——因此。人际关系问题是典型的不适应地处理压力的良好线索。这除了反映在人与人的关系上，还反映在与工作相关的困难上(如不断地丢掉工作)。例子C先生对于无法留住一份可以供养家庭的工作感到心烦意乱。他因为"不服从管理"而被解雇了3次，但是他还是不明白怎么回事。?反移情:对病人的值得注意的早期感受经常表明显著存在不适应的防御。这是在面谈中发现显著的基于分裂的防御机制的好办法。例子在他们的第一次面谈中，D女士告诉Z医生他是她曾经咨询过的治疗师中最聪明的。治疗师感觉很好，几分钟后，他想知道D女士是否把他理想化了。治疗策略揭露和支持策略都有助于改善病人对内外刺激的适应性。对这两种策略来说，第一步都是帮助病人认清他们的适应方式有问题。许多人都意识不到他们的应对机制是不适应的。这里有一个例子:E女士说他和孩子们之间有问题。她说，他们"乳臭未干"、"成事不足败事有余"，而且导致她"得了胃溃疡”。你立即可以看出对她稍有违抗，E女士就侮辱谩骂；并且相应地，孩子们的不良行为越来越多。当你向E女士询问时，她很生气，告诉你不要因为他们的无礼而责备她——她只是做出了正常反应。帮助E女士这样的人察觉到他们的应对机制有问题的最好方法是结合使用对质和合作干预。告诉病人他们有问题其效果是有限的；而帮助他们和你一起直接看到结果要有效得多。首先，寻找机会对不一致之处进行对质，这可能会吸引病人从另一个角度看待情境或问题。这种对质可以像这样:我知道你说过你在工作中没有任何问题，但是你还说过今年你已经被解雇了3次。你认为是什么拖了你的后腿并且使你难以察觉呢?在这里治疗师将"工作没问题"和"一年被解雇了3次"并列起来，试图让病人对于他可能存在与工作有关的问题感兴趣。这里有另一个例子:你说过新工作很容易上手，但是你还说过从开始到现在你只赚了40英镑——对此你有什么想法吗?一旦你对病人的不一致之处产生了兴趣，你就可以利用合作干预更近距离地看清情境，例如共同调查、共同探索思考和行动的替代方法，以及检验现实。似乎你做了什么事，才导致了你在维系人际关系上的困难。让我们一起看看吧，——我们可以从你最近的一段关系开始。你能想到你做了什么可能与你们的争吵有关吗?这种类型的共同调查培养了治疗同盟，这在所有时刻都是非常重要的，特别是当你鼓励病人承认不适应的防御时。记住防御是我们的保护伞——他们可能是不适应的，但是我们需要它们。我们不想让病人没有任何保护性的应对策略而离开，而且偶尔我们也想要轻缓地工作，所以在这个过程中要尽可能减小痛苦。当病人明白了存在问题后，我们就可以向前推进改善他们处理压力的个性化机制了。我们的目标是减少对适应性较弱的应对机制的依赖，增加对适应性较强的应对机制的使用。有时候，这涉及对病人正在使用的防御机制进行的讨论；而有时候又涉及帮助病人想出及尝试处理破坏性刺激的全新方法。根据一个人的自我功能，我们可以利用支持或揭露策略来帮助我们的病人以更具适应性的方法来应对压力。支持策略提供和辅佐型干预在这里都是有用的。当我们使用提供型干预时，我们假设病人无法自行想出新的适应方法——或者长期的或者此刻。不鼓励不适应的模式，并强化适应性的模式，可以像下面这样:哇——当你能够接纳昨天晚上餐桌上对你的负面评价时，真是完全不同了。听起来每个人都度过了比较愉快的时光——包括你。这也是对病人的表扬——虽然对有些病人来说，需要更为明显的表扬:你"走"了这么远的路——今年你已经能和你的儿子更好地交谈了。这是真正的改变。如果病人不能想出更具适应性的新的解决办法，那么就需要建议或劝告来帮忙:为什么你不试试这样——下次你的儿媳开始批评你做的家务时，你就走出门去。心理教育经常也是很有用的:对很多人来说，在压力很大的日子里停止暴饮暴食真的很难。许多人发现从事其他类型的活动很有帮助，例如读书或者洗个放松的热水澡。对于有点儿能力思考如何更具适应性地应对压力的人来说，需要的可能只是辅佐型干预。合作干预，像共同调查和考虑后果，对于这些人可能非常有用:治疗师:所以现在我们知道，当你的同事开始谈论私人的事情而你正在完成工作时就会让你发疯，而且我们知道大骂他只会让你在办公室变得不受欢迎。让我们一起想一想当他又开始那样时，你还可以做什么。(共同调查)病人:给他吃个闭门羹怎么样?治疗师:好像不太容易发挥作用——你觉得长此以往会怎么样呢?(考虑后果)一般情况下，辅佐型干预能更好地"填饱肚子"，因为病人也参与其中了——所以你可以从那开始，然后在有需要的时候再进行提供型干预。揭露策略揭露策略的目标是使不适应的防御有意识化，这样病人可以:?知道他们在做什么?开始以更具适应性的方法来处理痛苦的情感和焦虑例子F女士前来治疗时抱怨说她的人际关系有问题。她具有一定的自我反思能力，也能够在揭露模式下工作。在她对人际关系的描述中，治疗师明白当他们过于亲密时，她会无意识地退缩。这里是来自某次面谈的一段对话:F女士:所以我和莎拉约会有几周了，我真的喜欢她，但是有些事情变了——或不知道是什么。她只是想每个晚上过来——总是一起做晚餐——我只是觉得我不知道——我不想要——即使我真的喜欢她。也许她只是想要……治疗师:更多?(对质)F女士:更多——嗯，像我母亲那样。如果我给她一尺，她就会要一丈。我邀请她一起吃饭，突然间她会说："我们下午也在一起吧"，"我能和你一起逛街吗?"然后我就甩不掉她了——即使我爱她。治疗师:你担心如果你给莎拉一尺，她也会要一丈。也许，这就是为什么你有一点想要抽身。(解释)F女士:抽身——我想我——我认为不是那样的——但是我需要呼吸。但我也想要她在我身边。治疗师:所以也许她并不像你母亲那样令你害怕。(解释)F女士(笑)是啊——一点也不像——做饭好吃多了……在这个例子中，当莎拉过于亲近F女士时，她就很焦虑。这与对莎拉会像她母亲一样剥夺她的独立性的无意识幻想有关。F女士没有必要体验到这种焦虑，如果她有，那么她必然没意识到这与她的无意识幻想有关。她对她的人际关系问题感到非常痛苦，但是却不知道自己为什么会有这样的问题。揭露F女士的焦虑和退缩倾向可以帮助她明白自己应对焦虑的方式阻碍了她的人际关系向前发展。这将焦虑和无意识幻想联系在了一起。一旦这种联系变得有意识，F女士出现了情绪反应(以笑为标记)并且决定考虑其他的选择。防御是只有在心理动力学治疗中才要改善的一种自我功能。让我们在下一章继续考虑其他的自我功能。第二十八章改善真他的自我功能主要观点改善自我功能是心理动力学治疗的一个主要目标。揭露和支持策略都可以帮助病人强化自我功能，如检验现实、判断力、刺激管理、自我意识和认知功能。决定一个人是否能够执行自我功能是选择揭露还是支持的关键。在前面三章中，我们讨论了改善三种重要的自我功能——自尊管理和自我知觉、人际关系以及个性化的适应方式(包括防御)。在本章中，我们将讨论改善其他一些自我功能的策略，既会用到揭露策略，也会用到支持策略。他们能还是不能为了帮助自我功能有问题的人，我们必须判断出病人是有能力执行自我功能但是由于一些无意识的原因受到了"阻滞"，还是病人压根就缺乏执行自我功能的能力。从传统意义上讲，这也被认为是"冲突vs.缺陷"的问题——如果一个人有能力执行自我功能但是被阻滞了，就被认为是由冲突导致的问题，而如果一个人缺乏执行自我功能的能力，就被认为是由缺陷导致的问题。然而，我们知道无意识问题不只有冲突，还有情感、幻想和防御，都会对功能造成损害，我们还知道有能力执行自我功能的人有时候也会暂时性地丧失利用它们的能力，这通常是由于压力、身体疾病、精神症状以及短时颠覆他们行为能力的其他环境所致。因此，评价一个人的自我功能是"能"还是"不能"，可能是思考这些问题的更好方法。例子A先生是一位45岁的成功商业人士，在他父亲去世不久后，他前来就诊。他成为遗嘱执行人，但是他发现自己无法整理父亲的财务状况。在他父亲去世前，A先生曾经因为其父的财务状况一团糟并且还把这副重担分配到孩子们身上而生气。现在，他担心自己得了注意力缺陷障碍并且想知道他是否需要一点兴奋剂。当你查看病史时，你发现，他在工作中能够毫不费力地处理财务问题，只有在面对父亲的遗产时才会有问题。你假设他拥有整理财务的能力，但是对父亲和父亲的去世的无意识的情感阻碍了他在这种特殊的情境中发现自己的能力。在这个例子中，我们知道A先生能够整理他的财务事宜，因为:·这在过去从来不是他的弱项·目前在他生活的其他方面仍能没有困难地发挥整理能力他对父亲的无意识情感阻碍了他发挥像在生活中的其他环境下整理财务的能力。如果是这样，就可以用揭露策略。现在，思考与A先生的相反的例子:B先生是一位45岁的作家，因为害怕失去他家的房子而前来就诊。他已经背上了第二份贷款，并且无法按月偿还。当你问他预算时，很明显他从没做过预算，并且他对每个月需要收入多少钱才够支付开销也是一头雾水。病史显示，他在许多其他方面的规划上都存在问题，包括终身不会规划休假或者管理周末的时间。他想起他小时候曾被诊断成学习障碍，但是不肯定是哪一类。B先生不能管理他的财务。他的病史显示，他在生活的其他任何方面也没能做到这一点，说明这是一种长期的自我弱点。可以用的是支持策略。最后，再来看看C先生的情况:C先生是一位45岁的高中校长，他因为离婚期间的严重抑郁前来就诊。20年的婚姻结束后，他的妻子竟然跟他最好的朋友走了。他感到天崩地裂，出现了失眠和快感缺失的症状，并且体重掉了7公斤。虽然他害怕失去他的孩子们，但是他没有请律师或付律师费。事实上，虽然他是家庭财务的管理者，但是三个月以来，他没有付过任何账单；而且最近因为没有交费，家里还被断电了。这是一种模糊得多的情境。很明显，C先生过去有能力管理财务——那么现在发生了什么事呢?有无意识的思想或情感导致C先生无法启动他原本良好的财务管理能力吗?是抑郁、焦虑还是突发的哀愁妨碍了他的管理能力?迄今为止，我们对此刻的情况的了解就是，C先生不能使用这一重要的自我功能——因此他处于受损的情况中。我们必须假设，在当时的情况下，C先生的自我功能需要支持，并且他不能执行特定的重要功能。目标心理动力学治疗的一个主要目标是帮助人们改善他们的自我功能。当人们的自我功能缺失或摇摆不定时，我们可以帮助他们发展新的能力或强化较弱的功能；当人们因为潜意识的原因不能利用自我功能时，我们可以帮助他们"解锁"他们拥有的能力。识别问题我们怎样才能知道一个人能不能执行一项自我功能呢?对此，这里有一些策略:问题是总体性的还是选择性的这可能是你判断一个人能不能使用一项自我功能的最好指标。病人能给每个人回电话但只除了他母亲吗?他能在所有情境下保持良好的判断力除了买昂贵的鞋子时吗?他能够忍受很大的噪音除了他18岁的儿子在地下室打鼓时吗?这些情境都表明，使用这些自我功能的能力是存在的，但是无意识的因素阻滞了能力的发挥。下面这些问题可以帮助你做出判断:有任何什么情况让你觉得这对你都不成问题吗?你发现自己在对不认识的人感到焦虑、厌烦或抑郁的时候，才无法做到这点吗?即使这很困难，你有什么办法让自己做到这点吗?问题是长期存在的还是最近发生的如果自我功能的问题始于童年或青春期，那么他更可能是缺少能力而不是被无意识的情感、幻想或冲突长期阻滞住了。认知领域的许多问题都会如此，而冲动控制和判断力这样的自我功能也同样可能会这样。这里有两个相反的例子:D先生面临着失业的危险，因为他不能正确管理时间。先前在一家高水平的顾问公司时，他是能够管理大型、多中心的项目的。当D先生经历了一次大规模裁员丢掉了工作以后，他不情愿地接手了现在这份水平低得多的工作。他很看不起他的老板并且在工作时间里觉得百无聊赖。D先生近期在时间管理上很差，但是过去他在这方面做得很好。有充分的证据显示无意识的感受妨碍了他先前完好的管理技能。E先生面临着失业的危险，因为他不能正确管理时间。他从小时候开始就有这方面的困难——他高中和大学时有一个家教辅助他将长期计划分解成可管理的任务。他服用过很短时间的兴奋剂，但是觉得自己"长大了"不需要它们了，并且想要"靠自己的力量做到"。现在，对于他的第一份工作，他无法独自胜任，并且还躲着老板，因为他知道老板手上还有很多项目。有充分的证据表明，E先生从童年开始就有时间管理困难的问题。他对不能胜任工作的焦虑是基于他从没有在没有协助的情况下完成任务。不幸的是，他没有承认自己的真实缺点，利用过去常用的应对技巧，并要求帮助；而是启用了不具适应性的方法，包括否认自己需要帮助并回避他的老板。自我功能的问题是否与其他精神症状相联系没有人能够准确知道自我功能是如何发展的，但是似乎心境和焦虑障碍、物质滥用和其他精神综合征在①自我功能的发展和②随时间的正常运转中，明显占有一席之地。例如，如果一个年轻的男性在青少年早期——大多数青少年发展和练习情绪管理和冲动控制能力的关键期——患上了双相障碍，他在成年期的这些方面就会持续遇到困难，即使是在心境障碍不发作的间歇期。判断病人自我功能的突出困难是因其他精神问题而加剧，还是引发了其他精神问题，可以帮助我们判断这个人基本上"能"还是"不能"执行给定的自我功能。这里有几个例子:平常非常擅决断的F先生在抑郁发作时就无法做出选择。这是成为他和他的治疗师用于判断抑郁症是否复发的早期标志。虽然她一般情况下是一位负责任的母亲，但是当G女士焦虑发作时，她对孩子们的判断力就降低了——她忘记去学校接他们而且让他们在外面待到很晚。H先生害怕再一次的惊恐发作，他曾在重要的商务面谈中，跑出了房间。当他，被恐惧包围时，他的冲动控制就丧失了。在这些例子中，了解症状的复发情况是评价一个人"能"或"不能"执行给定的自我功能的关键。治疗策略你的治疗策略要依据病人"能"还是"不能"执行给定的自我功能而调整。一般情况下，揭露策略有助于"解锁"被无意识问题妨碍的自我功能，而支持策略有助于协助摇摆不定的自我功能或提供缺失的自我功能。我们将针对一些自我功能来介绍这些方法的差别:·现实检验力或现实感·判断力或冲动控制·刺激管理·自我意识·认知当我们在每个方面进行探索时，你可以思考前面总结过的这些问题来决定治疗策略:·问题是总体性的还是选择性的?·问题是长期存在的还是最近发生的?·自我功能的问题是否与其他精神症状相联系?·病人能否在几乎没有治疗师的帮助下练习自我功能，或者在练习缺失的能力时要求治疗师"提供"帮助或进行"辅佐”现实检验力和现实感你不一定只有得了精神病才会损伤现实检验力。有人格障碍的病人，坦白说并不算是精神病，他们可能利用模糊现实的防御机制，如否认或投射，导致知觉错误或扭曲(见第四章)。这样的防御机制常见于有边缘型人格障碍的病人，但是也可能出现在通常使用高水平防御的病人身上。这里有两个病人现实检验力紊乱的例子。在阅读每个例子时，记住问自己上面所罗列的问题。案例1I先生37岁，单身，无业，有精神分裂症病史。他是四兄弟中的老大，其余三个都是医生。在得知他最小的弟弟刚刚得到了一项负有盛名的科研基金后不久，I先生突然停止了治疗精神病的药物，于是他医院接收了。治疗师:你能告医院吗?(提问)I先生:(紧张地环顾四周，然后低声嘀咕)塔斯基吉实验。治疗师:我不是特别清楚你的话是什么意思，但是我从急诊室的医生那里听说，你害怕像塔斯基吉实验那样的事情可能会发生在你身上。(表示关心和理解、共同调查)I先生:我不能说这个。政府会杀了我。治疗师:嗯。我可以向你保证一件事——这医院，我们在这里不会做任何实验，而且有法律保护人们不会遭受你担心的那种事情。(放心、修正错误知觉)I先生:他们想要我的大脑。我得了一种非常罕见的病。这是我弟弟的主意。他告诉医生我不可理喻。治疗师:我猜想你的弟弟关心你在停止服药以后，思维可能又变得混乱了。你认为可能是这样吗?(修正错误知觉、共同探索思想的替代方法)I先生:啥?哦……你的意思是思乐康(Seroquel)?……我再也不需要它了……是吗?在这种情况下，现实检验的紊乱更像是由长期精神疾患的急性发作所引起的，导火索是病人的停药。治疗师自己注意到，病人不遵医嘱可能是由他对弟弟最近的成就的无意识反应所驱动的，并且假设I先生对自己是一个"罕见"的具有特殊研究价值的病人的偏执和夸张的幻想可能缘于其对失败和嫉妒的痛苦情感的代偿。然而，虽然这些反应会告诉治疗师如何选择干预手段，但是治疗师仍然断定至少在此刻，I先生无法分辨幻想和现实，因此他需要"提供"缺失的自我功能并让病人重新开始服药。案例2J女士是18岁的高中毕业班学生，还有两周她就要毕业了。她因为焦虑和抑郁、自杀倾向和暴饮暴食等症状已经接受了3年的心理治疗了。每次新学年开始的时候这些症状都会恶化。她和治疗师之间有牢固的同盟关系，在治疗的帮助下，她的行为好了很多。在高中过去的这一年里(毕业学年)。她安然地度过，而且大学申请的过程也一帆风顺。最近，也就是一个星期之前，她看起来很满足、很稳定，所以当治疗师从她父母那里收到"紧急"讯息说J女士"很偏执"时有一些惊讶和焦虑。当确认了病人既没有身体疾病，也没有吸毒之后，治疗师在下次面谈中和病人进行了如下交流:J女士:(吸泣)我恨你!我知道我惹你生气了而且你正在等待机会甩掉我!治疗师:看来我真是让你心烦意乱啊。让我们冷静几分钟然后试着想想我们之间发生了什么事。你从什么时候开始对我有这些想法的呢?(命名情绪、减速、明确参与、共同检验现实)J女士:(激动)或不知道。两个星期前。毕业舞会之后。治疗师:毕业舞会——毕业舞会开得怎么样?(提问)J女士:糟透了——虚伪得要死——我的约会泡汤了。在我独自回家的路上，我有一种奇怪的感觉——好像我离开了我的身体——好像每个人都恨我，特别是你——而且你就冷眼看着我身上发生的一切。(哭泣)我觉得我要疯了。治疗师:你和我都知道，当你有很大的压力时。你就会特别魂不守舍，是吗?你还记得几年前发生的事情吗，那时候你要出国过暑假?你可能忘了——你对自己说挺过它并且它没有持续太久。什么让你现在觉得这么有压力呢?(澄清、提醒病人的能力、提供乐观、提问)J女士:每件事情都不得要领。毕业舞会烂透了。我真的很期待，但是当我到那里时，它看起来愚蠢极了。每个人两周之后都要离开了，为什么还要办那么大的派对，假装你很快乐?治疗师:我想知道事情让你感到不真实是否是因为有些感觉不那么真实的事要发生在你身上——两个月后你就要离开家了。那就意味着你要离开你的朋友、你的家人——还有我。我认为，那可能是困扰你的原因，而你还没有察觉到。(解释)J女士:我不敢相信我必须要离开这里了——你——这一年你和我是多么紧紧地连在一起响。没有你的日子，我该怎么办呢?在这个例子中，J女士并没有精神疾患，但是她在人生许多重要的里程碑的包围中体验到了现实检验的困难——高中毕业、从家里搬出来、结束和治疗师的治疗、开始大学生活。她难以面对这些变化以及和过去分离。她的治疗师迅速判断她近期没有服用药物、身体疾病或其他精神问题，这些都可能与她突发的混乱和偏执思维有关。他理智地觉得她检验现实的困难与和父母及治疗师分别的无意识的焦虑有关，并伴随着对仍然需要和依赖他们而产生的羞耻和生气的冲突情感。然而，治疗师知道为了让J女士探索这些困难的情感，他首先需要让她有安全感，冷却她的痛苦情绪，减少她对他的偏执知觉。切记人们检验现实的程度有所不同。I先生完全不能检验现实，并且需要治疗师提供这种能力；J女士在压力下变得偏执，并且在她和治疗师能够揭露导致她失衡的无意识因素之前，需要治疗师辅佐她练习检验现实。注意在这两个例子中，治疗师都尝试——轻柔且巧妙地——帮助病人:·认识到他们在错误地知觉事情·以更灵活的方式思考其他观点判断力和冲动控制具有良好判断力的人有能力预期他们行为的后果，预测其他人倾向于作何反应，以及在必要的时候约束自己、顺应环境和重新考虑计划。因此，健全的判断力需要有良好的冲动控制能力，而提升判断力通常要同时降低冲动。当判断力和冲动控制能力受损导致生活面临威胁时，我们可能需要直接的干预(例如，让病人住院治疗，或直接指导他们使用安全措施——见第十章)。但是，当受损的判断力和冲动控制并没有直接威胁到病人、其他人或治疗时，我们的目标是利用支持或揭露技术帮助其改善这些功能。这里有两个病人判断力受损且存在冲动控制问题的例子。在第一个例子中，治疗师大多使用支持性干预(提供和辅佐)来加强薄弱的自我能力，而在第二个例子中，治疗师为了帮助病人，支持和揭露都用上了。案例1K先生是28岁的广播广告推销员，他来就诊是因为他父亲的坚持，他说：“我对我的工作感到厌烦，我的爸爸对给我付租金感到厌烦。我不知道为什么他要在意——他从来都不关心我做得好不好。”K先生的模式是以极大的热情开始新的工作然后迅速厌倦，然后自己辞职。这是他的第二份工作，仅仅几个月之后他就已经"厌恶每天对着电话与唠叨的顾客讲话了。"他告诉治疗师，在他的老板指出他三个月的销售目标还差很多以及那个月已经迟到了6次之后，他几乎就要辞职了。K先生:我真的想要告诉我的老板收回工作吧，老子不干了。他只会发牢骚，却从来没给过我任何帮助。治疗师:哇——听起来真是不太好。现在的求职市场情况怎么样?(共情、提问、共同思考后果)K先生:很可怕。我花了3个月时间面试了5次才找到这个工作。治疗师:所以辞职的话你就又要回到那里了。(继续思考后果)K先生:此刻我从没想过那些。当我受到如此挫折的时候想不起来那些。治疗师:我明白了——让我们一起想想你能用在那些时候的一些计策。(共同解决问题)治疗师想知道病人和老板之间是否有什么事是缘于他和他父亲的关系，以及是否有无意识的因素导致他的判断力差。但是，考虑到三准备原则(见第十七章)——同盟的状态(还未建立)、病人的自我功能(薄弱)和治疗的阶段(第一次见面)——以及病人的工作岌岌可危的事实，治疗师选择支持性规避这些无意识冲突，并专注在建立同盟和支撑K先生摇摆不定的判断力、冲动控制和不适应的应对方式上。治疗师既使用了提供干预，又使用了辅佐干预，像共情、考虑后果和共同解决问题，试图支撑K先生薄弱的判断力和冲动控制能力。案例2L女士是42岁的企业主管人员，她的丈夫最近宣布他有外遇并且要离婚。L女士仍在震惊之中，并且觉得太耻辱了并无法向朋友和家人诉说——特别是从没喜欢过她丈夫的母亲，她还说过"他是个瘾君子——就像你的父亲。”在一次海外旅行去机场的路上，她和公司的首席执行官共乘一辆出租车，并开始勾引他。虽然L女士说朋友们都认为她是一个谨慎的人，倾向于反复思考后才下决心，但是她邀请她的同事回到了她的酒店房间喝上一杯，并且晚上和他睡在了一起。这次旅行结束后，L女士打电话给她先前的治疗师。下面是他们的第一次见面:L女士:这完全失控了!我知道我应该结束。他已经结婚了!但是每次我听到他的声音，我都情不自禁。我为什么会这样?治疗师:对此你有什么想法呢?(对质)L女士:他很聪明。他很英俊。他让我有性的欲望。治疗师:啊……但是我猜你还有更复杂的感觉。(提问、对质)L女士:是的——太疯狂了!!和老板睡觉?我一定是疯了一直对自己说，"别打电话给他"，然后等我回过神来我已经又打给他了。治疗师:这对你来说真是艰难的时刻啊。我知道你正全神贯注在这段关系上，但是自从你丈夫离开，我就没"见"过你了。(共情、对质)L女士:(泪水夺眶而出)我觉得太羞耻了!重演了!治疗师:重演了?——听起来这种局面与你对你的丈夫仍旧怀有的情感有关。L女士:我不知道——我一定是想"真不敢相信他也这样了!”治疗师:你丈夫的背叛是毁灭性的。也许引诱你的老板是让你感觉你在控制的方式——不要当受害者，就像你的母亲。(解释、附带遗传成分)L女士:我猜你是说如果我想要，我就能控制局面。这不仅仅是给他打个的电话的问题。在最近羞耻打击了她的自尊的情况下，这个平常能自我控制、判断力没有问题的女人突然开始做出奇怪而危险的行为。她的治疗师结合支持和揭露干预来帮助她开始理解她的行为与隐藏于自己和他人的无意识想法和感受有关。认知有的病人在基本的认知功能，如注意、记忆和线性思维方面有终生的困难。有的病人拥有完好的基本认知功能，但是难以整合它们。这些病人经常会在排序、按时开始和结束工作、保持工作路线、完成长期项目或计划未来方面体验到麻烦。这种整合活动有时被称为"执行性"认知功能。还有些人在"综合"或抽象思维领域存在问题——他们的弱点体现于难以在不同的想法、情感和体验之间建立联系，看出模式，理解不一致的含意，联系他们随后所做的反应。有这类认知问题的病人一般可以得益于——至少在开始时——以更具支持性的方法来强化这些领域的相对薄弱之处。但是如果有明确的证据显示，无意识的情感阻碍了平常完好的认知技能，那么更具揭露性的方法可能更有帮助。这里有两个例子，其中病人的认知功能存在不同的问题——第一个更具整体性并且持久，第二个更具选择性并且明显与近期生活压力的无意识冲突有关。案例1M先生是18岁的大一学生，因为考试不及格而被要求考虑留级。他的父母带他来咨询希望他"悬崖勒马"并度过这个学期。他们说M先生长期烦躁不安、讲话极端、11和12年级时需要家庭教师的帮助才能按时完成论文和大学申请。新学年开始时，M先生对自己的能力非常有信心；然而，现在他的课业已经明显落后了。在治疗师的办公室里，M先生很惊慌，他说通不过这个学期并没那么让他烦恼，但是无法想象自己"夹着尾巴"回家。治疗师在充分了解病史并对M先生的症状进行评估之后，他和他的病人有了下面的对话:M先生:(紧张地抖着腿并用手提弄着头发)我不知道我该做什么。我被钉住了。治疗师:你被钉住了?(对质)M先生:我认为我不能通过这个学期了。但是如果我退学了，寒假的时候高中的朋友们回来时我该怎么告诉他们啊?我有那么失败吗?治疗师:你可以从那个角度去想，或者你也可以说你在试着告诉你周围的人你需要更多的帮助。也许我们可以想想什么事情妨碍你完成学校课业，这样我们就可以帮你做出最好的计划。(解释、明确参与、共同调查)M先生:(眼前一亮)我想你说得对——你有什么建议?治疗师:首先——继续请家庭教师没什么可害羞的。你会很惊讶有多少人都需要这种帮手——不只是学生。听起来你还应该咨询看看你是否有注意缺陷障碍——你有许多这方面的症状并且药物治疗可能真的会有所帮助。然后，我们可以一起琢磨一下你的困难。也许你可以先开始谈谈——你最近遇到困难的作业是什么?(放心、验证、泛化、共同做某事)M先生:历史研究设计真的难倒我了——那就是会让我疯掉的那类事情——我不知道该从哪入手，所以我就置之不理了。治疗师:很好——这是个很好的出发点。所以让我们谈谈在你完成作业时先要做什么……(表扬、共同调查)从病人那里得来的病史与治疗师对长期的注意缺陷障碍的印象是相符合的。治疗师推测当面对大学水平课业的挑战时——并且没有他父母的支持和指导——M先生无法安排学习日程表或者有效管理时间。M先生没有调动适当的资源和寻求帮助，而是逃避他的学校作业。治疗师既使用了提供技术又使用了辅佐技术来帮助M先生解决组织性和时间管理的问题，同时还没有伤害到他的自尊。案例2N女士59岁，有三个未成年的孩子，最近刚刚丧夫，她说她有事业的危险，因为"我似乎没办法正确管理我的时间”。N女士解释说她过去是一个广受欢迎的组织心理学咨询师，并且能够管理复杂的多重任务。但是，在一次大规模裁员中失业后，她被迫接受现在低得多的位置——收入也大减。N女士在工作中感到没精打采，无法集中精神，经常发现自己在神游，按时向老板报告也困难得多。N女士:一年前，我闭上眼睛只用一只手都能完成那些工作。有时候我又在想我得了老年痴呆症吧。治疗师:我没发现你的记忆有任何问题，但是你在管理时间和保持生活其他方面的组织性上有些麻烦——按时付账单、安排和医生的见面、计划假期，诸如此类事情是吗?(放心、提问)N女士:不完全是。这就是奇怪之处。我的正常生活是没问题的，但是只要我踏进办公室就好像有一块黑纱笼罩下来。治疗师:黑纱?(提问)N女士:黑纱——就像我要去参加自己的葬礼!(笑)治疗师:哦，你最近失去了很多。(共情、澄清)N女士:准确地说从杰瑞去世到现在有一年了。(她的眼泪开始在眼眶打转)如果他，还活着，我就不用做这么寒酸的工作。治疗师:你真是太想念他了。但是我认为现在你也在因为不得不自己照顾自己而生气。我有一种感觉，这可能与你工作中的困难有些关系。(共情、命名情绪、解释)N女士:我之所以感觉很生他的气，是因为我太想念他了；但是我希望我现在能有别的选择，而我没有。N女士的黑纱比喻暗示治疗师，她的丈夫去世的无意识情感与她现在的困难有关。在对质之后，治疗师能够解释N女士的无意识生气阻碍了她正常工作的能力。N女士的案例和M先生的案例稍有不同。N女士过去通常能够轻松地执行这些功能。很明显，有无意识因素导致了她的行为受损。最后，治疗师试着吸引N女士讨论这些无意识的元素，加深她的联想。自我意识或心理觉察在所有的心理动力学治疗中——甚至在以支持为主的治疗中——我们总是对提高病人的自我理解能力感兴趣。但是，正如我们在第三章讨论过的，有的人准备好了承认他们的心理有无意识元素，而有的人没有。评价病人看待自己心理功能的方式对于决定什么类型的技术最适合是非常重要的。揭露技术需要病人至少有对他们内在心理生活的基本反思能力，而支持技术可以帮助发展或强化这种能力。这里有两个关于自我反思能力的例子:案例10女士36岁，已婚，有3个不到10岁的孩子，转介她来的内科生评价她可能有潜在的抑郁症。女士直接就开始了滔滔不绝的身体抱怨，包括头疼、脖子和后背不舒服，还有"可怕"的经前综合征，为此她咨询了许多专事。这些症状始于她一年前生完孩子之后，并且现在已经严重影响了她照顾孩子的能力。下面的对话引自接诊的时候:0女士:我的医生认为我需要服用抗抑郁药。治疗师:你怎么想?(提问)。女士:我认为我处在疼痛之中。治疗师:你觉得有什么事情导致了你现在的疼痛吗?(提问)0女士:我怎么能知道?我又不是医生。他们查不出来是什么，但就有事。这不是我的幻觉。治疗师:听起来真的很难受。你有没有注意到有什么情景或时候疼痛会好一些或者重一些?(共情、提问)0女士:早晨最严重——聚在一起吃早餐，送孩子们上学，所有需要控制孩子们的时候……治疗师:那你的压力水平一定暴增啊……你的内科医生可能已经告诉过你，压力通过增加肌肉紧张和刺激交感神经系统活动确实可以加剧疼痛。(同情、验证、告知)0女士:我没认识到那些。我所有的感觉就是疼，但是你说得对，压力可能让我更难受。在评估的过程中，治疗师相信虽然0女士似乎很紧绷、不快乐，但是她没有严重的抑郁障碍。然而，0女士明显在思考她的问题与她的想法和感受的关系上有困难。这种自我的弱点可能是长期的，因为直到去年为止没有什么可能导致她的人际关系和一般功能发生重大问题。治疗师推测，她的躯体症状可能是对不能接受的情感的一种防御，也就是怨恨最小的孩子的出世。但是，治疗师也认识到，此刻，0女士只需要简单地帮她标注出感受并记录对她的生活事件的情绪反应。他决定开始让她带着防御前进，只谈论她在身体方面的难题，同时试着帮她从新的角度看事情。治疗策略是循序渐进地帮助0女士思考她的疼痛可能与压力和情绪有关。这是增强她的自我意识的第一步。案例2P女士32岁，她说她无法决定加入哪个研究所。她收到了两个非常好的接收函，但是却很"恐慌"，因为她必须在两天之内做决定。她说她通常很容易做决定，但是这次快把她"逼疯了”。在你们的第一次面谈中，她在纸上写下了这两个研究所的优缺点。她还告诉你她的男朋友在其中一个研究所所在的城市住了两年了，但是她坚持说"那没什么关系。”以下是面谈的部分对话:P女士:尽管A研究所的宿舍更好一些，而B研究所的助学金更高。啊!我只是在原地打转。治疗师:打转?(对质)P女士:是的——只要我觉得我要做决定了，就有其他什么东西一起也跑出来，然后我又从头开始了。因为这个，我也快把我男朋友逼疯了——我们花了好几个小时在电话里说这件事。治疗师:他有选择倾向吗?(提问)P女士:没有——他是非常有原则的人——这很好——关于我的所有事情和我想要什么完全由我来决定。这最好不过了——我也不想他参与进来——一点也不。治疗师:好多"不"哦——你有可能想要他选一个吗?(对质)P女士:我说不，是因为我的意思就是不——我是一个受过高等教育的独立女性，我的职业生涯是第一位的。对吧。?治疗师:当然一切由你，但是我想知道你对此是否有一些不同的感受。你的一部分想要完全独立，但是另一部分可能想要他确实地想与你在一起。(对质)P女士:(泪流满面)——哦，我32岁了!我不再年轻了!在我拿到博士学位前至少还要六年——那时我，就38岁了。也许他不在乎那个。治疗师:你的意思是想要一个家庭?(对质)P女士:我恨我有这样的想法，但是我想我确实有。治疗师:也许思考两个研究所的利弊，比想到你觉得他没有更主动地想要和你在一起有多么伤害你更轻松。(解释)P女士:(坐回椅子上)这很难消化，但是似乎有道理。宿舍长什么样子有什么可在乎的呢?在这个情境中，病人一般能够做决定，所以治疗师假设有意识之外的事情使P女士过于具体地考虑这件事。同时，他们发现P女士的自我意识受到了无意识想法和感受的阻滞。帮助她发现这些，可以把她的能力找回来应对当前的情况。刺激管理对感官刺激过度敏感可以是长期的，也可以是急性的，可以是严重的，也可以是轻微的。它似乎与从普通的焦虑到急性应激反应的各种生理和精神状况有关。健康的儿童和成人也可能单独有这个问题。支持性干预的目的是教授各种管理和回避感觉超载的对策，而揭露性方法可用于有可能暂时影响病人管理感官刺激能力正常发挥的痛苦情绪的来源。案例1Q女士53岁，有轻度的自闭症，她多年从事邮递员的工作，工作评价一直都很好。自从在冰上滑倒暂时退居二线之后，Q女士被要求调动到直接面对顾客的窗口服务工作。Q女士说自从换到新的岗位，她就越发焦虑和难受。头顶的灯光看起来既锐利又耀眼——"它们伤了我的眼睛。"她还发现分辨出邮局里的背景噪音，并且听顾客讲话或者甚至听电话里的声音对她几乎都成了不可能完成的事情。Q女士:我觉得挂满脑子的噪音轰炸着。我觉得四肢无力。有些声音一直在烦我——像收音机里的干扰声——所以我要远离它们。但是我不能远离我的工作。这让我想尖叫。没有比这更糟糕的了。治疗师:能坚持到现在你真是非常勇敢。在过去是什么样的事情曾对你有所帮助呢?(表扬、提问)Q女士:有时候我会用耳塞——就好像我在坐地铁。但是再有距离，我需要能够听到顾客的讲话，还要接电话。治疗师:所以我们必须发挥创造性想想其他的办法来让环境变得不那么难以忍受。找个黑暗而且安静的房间躺一会儿怎么样?或者多花点时间在洗手间里，这样不是可以远离灯光和噪音几分钟吗?(明确参与、建议)Q女士:就像中场休息……我喜欢这个主意。在此，治疗师主动地为病人，思考减少感觉输入和承受刺激超载的方法。案例2R女士54岁，她说她需要助眠药物，因为他丈夫的呼噜声"让人忍无可忍”。她经常在夜里愤怒地抱着被子到起居室里，在那断断续续地睡上几个小时。治疗师了解到她已经结婚30年了，而且她的丈夫一直都打呼噜；但是，只有在最近两个月她才备感烦扰。当治疗师问起两个月之前发生了什么事时，她说"哦，没什么。只是我们送最小的儿子会上大学回来之后就开始烦我。"下面是接诊时的对话:R女士:甚至在晚餐时我就开始紧张。我在想——哦，不，就要到睡觉时间了。那拉锯一样的声音!只是想想就让我紧张起来。治疗师:所以是从9月开始的——是吗?(提问)R女士:是的——正好是我们送詹姆斯去上大学回来的时候。治疗师:哇——三个儿子都在上学——家里肯定变得不一样了!(要求联想)R女士:你说得对——是这样。没有脏脏的袜子丢在地板上了——无论什么时候我都可以看电视了——没有巨大的音乐声从他们的房间传出来了。治疗师:那一定非常安静。(要求联想)R女士:我想是的。只有我们俩。治疗师:所以你所听到的只有你们俩的声音。(将体验转化为言语)R女士:哈——真是这样——不只是只能听到我丈夫的声音。而且在太多数日子里他还是我唯一能与之说话的人。好孤单哦。治疗师:听起来就好像你很想念孩子们。(对质)R女士:我认为我没那么想他们——当另外两个离开时，我想念他们。但是詹姆斯是我的宝贝——他是个大男孩——我们经常一起熬夜，看电影。我的丈夫真的不喜欢书和电影——他工作，喜欢保龄球和橄榄球——詹姆斯真的是我的好伙伴。我确实非常想念他。治疗师:我知道你真的很受呼噜声打扰——但是似乎这只是一种象征——你烦恼的是你被独自留下和你丈夫在一起。(解释)R女士:我想是吧，——我宁愿是他会上大学而詹姆斯留在家里。虽然我这样大声说出来听起来有点恐怖……新出现的对声音的敏感表明，无意识的思想和情感在起作用。一旦治疗师确认这个新问题不是由心境、焦虑或物质滥用问题导致的时，她就开始倾听无意识的含意。在这个案例中，R女士对丈夫呼噜声的敏感掩盖了她觉得难以接受的愿望——用她的儿子代替他。帮助她理解这层含意有可能帮助她理解其新出现的症状。虽然在关于治疗目标的这几章中我们所列举的案例都很短小，但是为了达成持久的改变，这些通常都要重复很多次。我们称这一过程为"工作到底"，并且这是我们下一章的标题。第七部份 工作到底以及结束引言主要观点心理动力学治疗的后期阶段有中间阶段和终止阶段。在中间阶段中，病人和治疗师一起工作，通过在治疗中反复处理核心问题，而逐渐产生持久改变。这称为工作到底。终止，心理动力学治疗的最后阶段，标志着治疗的结束，并且需要治疗师使用适合这一阶段的特殊方法。和治疗的开始要求特殊技术一样，中间阶段和终止阶段也同样需要。中间阶段通常是持续时间最长的阶段，在此期间，病人和治疗师结成了牢固的同盟并且一起工作。是时候处理我们在第六部分讨论过的所有治疗目标了。终止是强烈的情感、退化、哀伤和巩固并存的时期。在接下来的章节中，我们将针对这些阶段，并且特别白癜风能根治吗北京治疗白癜风比较好的医院是哪家
