译者

姚远

解放军联勤保障部队第医院急诊科主任

火凤凰翻译组成员

在给予液体治疗前，已经做了很多工作去预测液体治疗是否会增加心输出量。然而，液体治疗后，同样也有必要评估其疗效和探究可能的副作用。像其他任何的药物一样，这一步也必不可少。基本上，扩容的目的是为了改善组织氧合和器官功能。要评估这个最终结果，临床症状通常是无用的。如果肾脏损伤，尿量的增加不是一个肾脏灌注改善的可靠指标。即使输液后氧输送增加，氧耗的增加也并不是恒定不变的。评估这一反应需要测量如乳酸、中心/混合静脉血氧饱和度，或二氧化碳派生的参数等指标。如果组织氧合没有改善，我们应该检查液体治疗后心输出量实际的增加情况。评估这一反应，动脉压的变化并不足够可靠，需要直接测量心输出量。如果液体治疗没有提高心输出量，我们应该排除不是因为液体治疗不足引起。为了这个目的，心脏前负荷的容量指标有时缺乏准确性。至少理论上在液体反应者，中心静脉压（CVP）很大范围内是不应增加的。液体治疗最严重的副作用是累积液体平衡增加。在ARDS的患者中，加重肺水肿的风险应该通过检测血管外肺水、或更间接地检测CVP或PAWP来进行评估。在接受液体治疗的ARDS患者，我们应该注意诱发或加重右室扩张，这可以通过超声进行明确。在有腹内压升高风险的患者应该仔细查找腹内压升高的风险。最后，液体引起的血液稀释也不应该被忽视。像任何药物一样，液体治疗的疗效并不稳定，并且可能引起严重的危害，正确的液体管理应该包括对液体治疗的利弊进行谨慎的综合性评估。

引言

尽管是微不足道的方面，但在危重病患者中进行液体治疗仍有着许多复杂的问题。在补液前，已经做了很多工作去判断是否液体治疗会增加心输出量。然而在液体治疗后，像其他治疗一样，其疗效并不一致并且可能引起严重副作用，因此我们必须问：扩容有效吗？扩容有害吗？液体是药物，评估其疗效和副作用应该是好的临床实践的一部分。但对于我们而言，这一步好像经常是缺失的。在这篇综述中，基于公开发行的资料，我们将试着展示当进行了液体治疗，仔细评估扩容的正负效应的多么的必要性，以及为达到这个目的可能有用的一些评估标准。

扩容有效吗？

液体效应是什么？

当急性循环衰竭进行液体治疗时，最终的目标是增加组织氧合，并改善之前受损的器官功能。然而，扩容和解决器官衰竭之间必须经过许多的阶段（图1）。在每一个阶段，存在的问题可以解释为什么液体治疗最终不能有效。

理论上，液体治疗是为了增加平均系统压，其是静脉回流的前压。然而，毛细血管渗漏或血管扩张可能阻碍液体实际增加的张力性血容量。如果液体治疗有效，说明两个心室都是前负荷依赖，平均系统充盈压（MSFP）的升高导致了心输出量增加。在这样的情况，右房的压力是不变的或相对于MSFP只升高了很小的程度，因此静脉回流的压力梯度增加。如果这样，心输出量的增加导致了氧输送的增加，即氧流被送到了组织，虽然液体诱导的血液稀释趋于减小这种效用。增加的心输出量可能增加平均动脉压（图1）。不过，这种情况并不是一成不变，因为当心输出量变化时，交感系统生理性的倾向于维持平均动脉压的恒定。

增加动脉流速和/或压力能增加通过微循环的血流，并且有时候这会伴着灌注血管比例的显著升高。这一阶段可能被微循环衰竭所阻碍，特别是在脓毒症患者。如果微循环是无损的，微循环血流的增加可以提高组织的氧供，当然这种提高也可以被组织水肿所削弱。氧供的增加最终导致有氧代谢的提高。然而，如在脓毒症出现了线粒体功能紊乱，尽管增加了氧供但组织缺氧仍会持续存在（图1）。

最后，组织缺氧的减少应该使器官功能得以改善。但是如果由于长时间的低灌注造成了器官结构性的损伤，其功能的改善是不可能的。比如尽管渡过了休克的急性期，但是因为肾小管坏死而使急性肾损伤仍会持续存在（图1）。

组织氧合改善了吗？

基本上，显著的组织低灌注征象应该是作出输液决定的原因。特别是不能仅仅为了提高心脏输出量，比如基于液体反应性试验阳性来决定是否进行输液。目前输液的副作用被清晰的阐明，那些以系统最大化氧输送和心输出量为目标的策略已被证明是无用的，甚至是有害的。

休克诱导的器官功能紊乱的改善，比如急性肾损伤，明显提示组织灌注的恢复。然而如前所述，在大多数的肾小管坏死已经发生的情况下，尿量的增加是无用的。即使没有发生肾小管坏死，利尿引起的尿量增加与心输出量同时增加的相关性也非常的差。另外，当尿量增加发生时，其相对于肾脏灌注的改善也是滞后的。

总体上，探查组织氧合的改善可能需要许多专业的指标（图1）。在对一个重症患者的研究中，在心输出量增加的亚组，氧耗显著提高（超过15%）的患者仅占65%。在另一个研究中，心输出量的增加并不与氧耗上的有益效应一致。实际上，这些结果与氧输送和氧消耗两者间的生理关系是一致的。在心输出量增加且伴随氧消耗增加的患者，氧消耗和氧输送很可能是处于两者关系存在相互依赖的一段。

这些结果并不意味着如果氧消耗没有增加，扩容就是没有必要的。氧输送的增加有利于将氧消耗依赖于氧输送的患者带离危险境地。然而，必须记住让心输出量达到超正常值或让混合静脉血氧饱和度达到正常值作为目标并不能减少危重病患者的发病或死亡。

这些结果提示应该对液体治疗在组织氧合上的效应进行监测。为此，许多指标应该被监测。混合或中心静脉血氧饱和度（分别是SvO2和ScvO2）可能是有用。当其在扩容治疗后降低和升高，都意味着组织氧合改善（图2）。然而，如果氧输送/消耗的关系处于其相互依赖的一段，氧输送的增加并不引起SvO2/ScvO2大幅度的升高，因为直到氧输送增加超过其临界值时，氧摄取才到达最大值。SvO2/ScvO2的另一各局限性可见于感染性休克出现组织摄氧受损的患者，尽管是无氧代谢，但SvO2/ScvO2值处在正常范围且保持恒定。

无氧代谢的生物标记物可能在这些病例中有用。最常使用的乳酸，如果在液体的作用下氧输送增加，那么其将会降低。乳酸的缺点是其改变比较慢。减少的动静脉二氧化碳分压差（PCO2gap）会提示心输出量的增加足够为肺输送更多的CO2（图2）。然而，该指标不是无氧代谢的标志物。相反，PCO2gap的比值超过动静脉氧含量差（一个呼吸商的估值），更能直接反映无氧代谢状况。其与乳酸有相同的可靠性，能预测液体治疗后组织氧合的增加，但潜在的优势是下降非常快（图2）。

心输出增加了吗？

如果液体治疗没有改善组织氧合，那么应该检查其实际提高的心输出量。液体治疗引起心输出量的显著提高的确并不总会发生，因为反映每搏输出量与心脏前负荷依赖的Frank-Starling曲线存在水平段。这就说明在进行扩容治疗前应该先预测液体反应性，而且一旦开始扩容就应该对液体反应性进行评估。

第一个液体诱导心输出量的增加的证据是局部区域交感反射诱导血管收缩的减少，该区域灌注曾被“牺牲”以保证更重要的脏器得到灌注。在实践中，可以看到皮肤花斑的消失或毛细血管充盈时间的缩短。当然，如果没有基准状态，这些体征是没有帮助的。另外，它们都不能精确的进行量化，虽然为了这个目标开发了很多方法。

实际上，为了评估液体输入对心输出量的效果，没有比直接测量心输出量更好的办法了！不幸的是，血压的简单变化不能准确评估液体负荷的效果。一个例患者接受扩容治疗的研究中，通过股动脉导管测量的动脉压变化与他们的心输出量相关性很差。用动脉压变化反映以心输出量为依据的液体反应性，有22%的假阴性。甚至平均动脉压（MAP）的变化也是不可靠的。在另一个研究，动脉压在桡动脉处测量，所有的动脉压与心输出量变化根本都没有相关性。这些发现很容易通过基础的心血管生理进行解释。MAP受到交感系统调节，在心输出量变化时其倾向于保持MAP的稳定。动脉压的值不能很好反应心输出量的变化，与心输出量相比，它在扩容时发生的变化受到系统的抑制。生理学上动脉压与每搏输出量相关，但是这种关系并非线性，因为其受到动脉顺应性和脉搏波放大的影响。

在实践中，这意味着在病情复杂的患者，可能对液体治疗效果进行精确评估是必须的，其效果应该通过直接测量心输出量的方式被监测。值得注意的是，所有用于测量心输出量的技术并不是都等价的。一些技术（肺动脉导管，经肺热或锂稀释设备，食道超声和心脏超声）提供了更为直接的心输出量评估，而不同于其他的技术（脉搏波分析，生物电抗）。每种技术的精确性也是各不相同的。比如对于脉搏波分析，5%是心输出量被认为显著变化的最小值，但在使用肺动脉导管、经肺热稀释设备或心脏超声时只有15%。

如果心输出量没有增加：心脏前负荷增加了吗？

如果输液后心输出量没有增加，可能涉及到两个原因。可以是心脏前负荷增加但是患者对前负荷没有反应，也可以是输入的液体量不足以显著增加心脏前负荷（图1）。如果输液剂量过小或液体在广泛扩张的静脉腔内被分流，这样的情况就有可能发生。

为了排除后一种可能，可以着检测液体诱导的心脏前负荷指标的变化。这些指标中，心脏舒张末期体积可以通过心脏超声或经肺热稀释进行评估。理论上，它们应该随扩容而增加。然而，必须认识到这些测量并不精确，以致于心脏前负荷小量但明显的提高可能被疏忽。例如最小的经肺热稀释测量全心舒张末容积的显著性变化仅为12%。

中心静脉压（CVP）的测量是更加精准的。然而，即使在扩容提高了心脏前负荷的病例，CVP不一定会显著提高。甚至在对扩容有反应能够提高心输出量的患者，其静脉回流量在一定的稳定阶段是等于心输出量的，静脉回流的增加是因为压力梯度的增加而引起的（平均系统压—右房压）。为了这样的情况发生，右房压，也可以是CVP，其增加程度必须小于平均系统压。因此，理论上，液体治疗可能有效，心输出量可能增加，虽然CVP在很大程度上没有变化。这一局限可以通过测量平均系统压来解决，但是这在常规实践中是不可能实施的。然而，在液体无反应的患者，CVP和平均系统压增加的量是相同。于是，理论上，如果扩容心输出量没有提高，明确是由于无液体反应性，还是没有给予充分的液体量，最可靠的方法是检测CVP的提高。然而CVP的提高本身并不是液体治疗的目标。

扩容引起了副作用吗？

像其他药物一样，不管疗效如何，由于补液导致的副作用必须仔细地监测。不断地权衡副作用与血流动力学的获益有助于做出决定，继续进行补液还是选择其他的治疗策略。

肺水肿出现/加重了？

如果肾功能衰竭，扩容可能增加整体累积液体平衡。现在已经非常清楚，越高的积累液体平衡，危重症患者病死率越高，特别是在ARDS和/或感染性休克时。液体平衡的增加基于两种原因，即给予了大量的液体，且过多的液体不能正常地通过肾排出。这是由于潜在的肾功能衰竭和液体在组织间隙累积。毛细血管渗漏综合征常由全身炎症和低蛋白血症引起。

除累积液体平衡以外，也必须查找许多特殊的液体超负荷症状。外周皮下水肿的增加明显提示液体从血管漏出。显然，最危险的是加重肺水肿。胸部X线并不足够敏感，因为其只能检测到肺水肿大量的增加。CVP或PAOP值的增高可能更加的特异。然而，它们没有考虑一个关键的参数，即肺毛细血管的渗透性。如果肺毛细血管的渗透性大量提高，即使PAOP和CVP没有显著提高，也可能发生肺水肿。

血管外肺水——累积在肺间质和肺泡里的液体量，更加直接的反映由液体累积造成的肺水肿（图2）。所以该指标可能是扩容副作用的一个非常有价值的参数，特别是在ARDS的患者中。血管外肺水可以在床旁通过经肺热稀释法进行估算。这是该技术非常有价值的一个方面，其评估目前认为已非常的可靠了。在包括了危重症患者的随机试验里，如果临床医生通过血管外肺水而不是PAOP指导液体治疗策略，累积液体平衡被很好的得以维持。这与机械通气时间和ICU停留时间的减少相关。

右心室功能已经恶化了吗？

如果右心室功能衰竭，比如ARDS时，补液的特定风险是使右室进一步扩张，功能恶化。右心室对后负荷的变化非常敏感，这就是ARDS时右室发生扩张风险的原因。另外，如果右室前负荷无反应，少量的液体治疗就可能加重右室的负荷，最终导致右室扩张。右室扩张引起室间隔移位可以减少左室的充盈，从而导致心输出量的减少。

如果在数小时内多次补液，应该评估右室损害。毫无疑问，心脏超声是评估右室衰竭的金标准。然而其不能在一天内轻易的重复。更快并更容易的方法是检测CVP的增加。这里强调CVP的值（图2）不应该用于决定是否补液，因为它不是液体反应的可靠指标，然而它是右心功能的可靠指标。CVP的升高应该立刻使用心脏超声明确右心功能紊乱（图2）。

扩容增加腹腔内压吗？

既往腹腔内高压（IAH）的加重可能是液体复苏的副作用之一，但常在实践中被忽视。应该记住住院危重症患者IAH的发生率大约是20-30%，而差不多50-70%的患者（取决于病情）在ICU的第一周就可能发展为IAH。

IAH最重要的危险因素之一是液体复苏。在危重症患者中，IAH，血管外肺水动力学和液体平衡之间存在显著的关联。事实上，IAH可以通过两大途径引起器官功能紊乱：第一，通过减少腹腔内脏器的灌注压梯度；第二，通过损害全身血流动力学。特别是当腹腔内压高于20—25mmHg时，器官功能紊乱就会出现。这将促使我们评估扩容对可疑或确诊的IAH患者腹内压的影响（图2）。

扩容引起血液稀释吗？

输入晶体液或胶体液不可避免导致血液的稀释，这样血液稀释的程度并非可以忽视。必须记住，正常的总血容量是65-70ml/kg，甚至在许多循环相关的病理情况下还会减少。即使只有ml的扩容也是很重要的。

在危重症患者接受ml扩容的研究中，实验组显示扩容导致血红蛋白浓度下降了8%。更为重要地，在对液体没有反应，心输出量没有增加的患者（液体无反应者），扩容导致了氧输送的显著下降。很显然，这些结果再次说明了对液体无反应者扩容是有害的。

结论

液体应被看做一种药物，其积极效应是不稳定的，并具有显著副作用的风险。像任何药物一样，给予液体治疗后不应该忘记问两个问题：一是液体治疗有效吗？二是液体治疗有害吗？谁会不评估体温或炎症的生物标记物就使用抗生素呢？谁会不检查肾功能就使用氨基糖甙类药物呢？正确的液体管理不应该局限于液体反应性的预测，而应该包括液体获益和副作用的谨慎评估。