第二节肺痨
（一）概述
干:药肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，现代医学的肺结核基本与之相同。
（二）病因病机
1.病因
一方面，感染“痨虫”；另一方面，由于禀赋不足、酒色劳倦、病后失调或营养不良导致正气虚弱，难抵“痨虫”侵袭。
2.病机
从“痨虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。与脾肾两脏的关系密切，同时也可涉及心肝。肺痨的基本病机为虚体虫侵，阴虚火旺。“痨虫”侵肺，耗伤肺阴、脾气，以致气阴两虚，晚期阴损及阳，阴阳交亏。肺痨的病理因素主要是“痨虫”。肺痨病理性质为虚实夹杂，以虚为主。虚证主要在于阴虚，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺、脾、肾三脏俱亏，阴损及阳，表现为阴阳两虚。此外，还可因气不布津及肺虚不能助心治节血脉之运行而生痰浊、瘀血等标实之候。
（三）诊断和类证鉴别
诊断要点
（1）有与肺痨病人的密切接触史
（2）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
（3）初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
2.病证鉴别
（1）肺痨与虚劳:肺痨与虚劳均为慢性虚弱性疾患。但肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
（2）肺痨与肺痿:肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚弱性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
（四）辨证论治
1.辨证要点
肺痨应首辨病变之脏器；次辨虚损之性质；三辨夹火、夹痰、夹瘀之不同。
（1）辨病变之脏器:本病常见咳嗽、咳痰、咯血、胸痛症状，病变主要脏器为肺；若兼有乏力，纳少，腹胀便溏，则病及于脾；如有腰膝酸软，五更泄泻，男子遗精，女子经闭，则病损至肾；或见心烦易怒，失眠心悸，则病及心肝。
（2）辨虚损之性质:肺痨临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦、舌红脉细为主症故以阴虚为主；病变日久，出现咳嗽无力，气短声低，自汗畏风，舌质转淡，则属气阴两虚；若病情进展，兼有喘息少气，咯血暗淡，形寒肢冷，脉虚大无力，则为气虚及阳，阴阳两虚。
（3）辨夹火、夹痰、夹瘀:本病如发热明显，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，心烦口渴，属于夹火之证；痰*量多为兼夹痰热；痰白清稀或起泡沫为湿痰、寒痰；若见唇紫舌黯，则为夹瘀。
2.治疗原则弹
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。
3.证治分类
临床上将分为肺阴亏损、虚火灼肺、气阴耗伤、阴阳虚损等证候，反映了肺痨阴虚为本，阴虚失润，阴虚火旺，日久耗气，阴损及阳的演变规律。
（1）肺阴亏损证血:
主症:干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。
治法:滋阴润肺。
代表方:月华丸加减。
常用药:北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部。
（2）虚火灼肺证
主症:呛咳气急，痰少质黏，或吐痰*稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺痨病人接触史。舌干而红，苔薄*而剥，脉细数。
治法:滋阴降火。
代表方:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减
常用药:南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草。
（3）气阴耗伤证
主症:咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。近期曾有与肺痨病人接触史。舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法:益气养阴
代表方:保真汤或参苓白术散加减。
常用药:*参、*芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地*、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子。
（4）阴阳虚损证
主症:肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔*而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法:滋阴补阳
代表方:补天大造丸加减
常用药:人参、*芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车。
4.常见证治疗加减变化
肺阴亏损证，咳嗽频而痰少质黏者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根（花）等以润肺和络止血；若低热不退者，可配银柴胡、青蒿、胡*连、地骨皮、功劳叶、葎草等以清热除蒸。
虚火灼肺证，骨蒸劳热，再加秦艽、白薇、鳖甲等清热除蒸；痰热蕴肺，咳嗽痰黏色*，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉以清热化痰；咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大*等，或配合十灰丸以凉血止血。
气阴耗伤证，夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意，取桂枝、白芍、红枣，配合*参、*芪、炙甘草等和营气而固卫表。本证治疗宜益气养阴，补肺健脾，忌用地*、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。
阴阳虚损证，肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者，加紫石英、丹参、远志镇心安神；五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地*、阿胶等滋腻碍脾药物。
（五）转归及预后
一般而言，凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，可获康复。若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显。出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。此外，少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”“百日痨”，预后较差。
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